Integratie van revalidatiediensten voor chronische ziekten in de eerstelijnszorg (PR1MaC)

Sinds 2001 zijn professionals in de regio Saguenay-Lac-Saint-Jean (SLSJ) in de provincie Quebec, Canada, gemobiliseerd om de uitdagingen van CD-beheer aan te pakken door de introductie van het SLSJ-traject van geïntegreerde revalidatiediensten voor CD (Trajectoire des services de réadaptation intégrés pour MC du SLSJ), hierna "Trajectoire" genoemd. Dit Trajectoire, dat in de hele regio wordt ingezet, vormt een solide netwerk van revalidatiediensten, zowel dankzij de middelen die eraan worden toegekend en de evidence-based benadering als door de waardering die patiënten en professionals binnen het regionale gezondheidssysteem ervoor hebben. De veranderingen en nieuwe richtingen die de afgelopen jaren hebben plaatsgevonden, suggereren dat het tijd is om dit Trajectoire te verbeteren door een grotere integratie met eerstelijnszorgdiensten te bevorderen om de toegankelijkheid, de complementariteit van diensten en een betere continuïteit na revalidatie te verbeteren. De voorgestelde interventie omvat de aanpassing en integratie van revalidatiediensten onder leiding van Trajectoire binnen de eerstelijnszorg (FMG of medische klinieken), zodat gezamenlijke werkroutines worden ontwikkeld en geïmplementeerd direct op de belangrijkste contactplaats met gezondheidsdiensten voor mensen met een CD . De interventie zal worden uitgevoerd bij de CSSS'en in Chicoutimi en Jonquière. Dit logische model is ontwikkeld in samenwerking met onderzoekers, clinici en besluitvormers die betrokken zijn bij deze toepassing en besproken tijdens vergaderingen ter voorbereiding van deze toepassing. Het eerste onderdeel van het model (doelstelling 1) zal bestaan ​​uit een consultatie met stakeholders (professionals eerstelijnszorg, trajectprofessionals) door het delen van informatie over het huidige aanbod. Op elk gebied omvat de raadpleging een evaluatie van de behoeften en een reflectie op de diensten van Trajectoire die kunnen worden aangepast aan de beoogde klanten. Aangezien elke kliniek waar een interventie zal worden ingezet, zijn eigen werkwijze en klantenkenmerken heeft, zal de klinische interventie specifiek worden aangepast aan deze overwegingen en worden voorbereid in samenwerking met elke klinische setting om een ​​scala aan diensten te garanderen dat aan de uitgedrukte behoeften voldoet.

De tweede component (doelstelling 2) zal erin bestaan ​​een waaier van gecoördineerde interdisciplinaire diensten te implementeren en in te zetten die aangepast zijn aan de bestaande cliëntdiensten en professionele middelen. Diensten die geen gespecialiseerde apparatuur of aangepaste lokalen vereisen (bijvoorbeeld een sportschool) kunnen worden geïntegreerd, inclusief educatieve/onderwijzende diensten (zelfzorg, ondersteuning om te stoppen met roken, voeding, enz.). In medische klinieken die deze diensten momenteel niet aanbieden, zal de toevoeging netto zijn, terwijl in degenen die al afhankelijk zijn van de diensten van nurse practitioners (FMG), de toevoeging van deze diensten een aanvulling vormt op bestaande diensten. Gedurende deze periode zullen verschillende mechanismen en hulpmiddelen voor het delen van klinische informatie gezamenlijk door professionals worden geïmplementeerd. De derde component bestaat uit het implementeren van een ondersteuningsmechanisme en voortdurende evaluatie binnen de klinische setting om een ​​harmonieuze integratie te garanderen. Indien nodig zullen trainingsworkshops worden gegeven om evidence-based praktijken te implementeren of in stand te houden en om de follow-up van klanten op langere termijn en de continuïteit van interventies te plannen.

De interventie: (a) is educatief van aard, patiëntgericht en gebaseerd op het Trajectoire; (b) zal ten minste drie maanden duren en ten minste drie bijeenkomsten omvatten; (c) kan bestaan ​​uit bijeenkomsten met kleine patiëntengroepen of de betrokkenheid van een naast familielid van de patiënt (echtgenoot of primaire verzorger); (d) zal worden uitgevoerd op basis van een verwijzing van het eerstelijnszorgteam volgens gedefinieerde criteria; (e) zal een uitwisseling met het eerstelijnszorgteam mogelijk maken en zal worden geïntegreerd in de medische dossiers van de eerstelijnszorg; (f) zal voorzien in een overdracht van de verantwoordelijkheid naar het eerstelijnszorgteam om voortdurende follow-up op lange termijn te verzekeren.