Integração dos Serviços de Reabilitação de Doenças Crônicas na Atenção Primária (PR1MaC)

Desde 2001, os profissionais da região de Saguenay-Lac-Saint-Jean (SLSJ), na província de Quebec, Canadá, foram mobilizados para lidar com os desafios do gerenciamento da DC por meio da introdução da Trajetória SLSJ de Serviços Integrados de Reabilitação para DC (Trajectoire des services de réadaptation intégrés pour MC du SLSJ), doravante denominado "Trajectoire". Este Trajectoire, implantado em toda a região, constitui uma sólida rede de serviços de reabilitação, tanto pelos recursos que lhe são atribuídos e pela sua abordagem baseada em evidências, como pela valorização que os doentes e profissionais do sistema de saúde regional lhe têm. As mudanças e novos rumos ocorridos nos últimos anos sugerem que é hora de melhorar esse Trajectoire, promovendo maior integração com os serviços de atenção primária para melhorar a acessibilidade, a complementaridade dos serviços e uma melhor continuidade pós-reabilitação. A intervenção proposta envolve a adaptação e integração dos serviços de reabilitação sob a liderança do Trajectoire em ambientes de atenção primária (FMG ou clínicas médicas), para que rotinas de trabalho colaborativas sejam desenvolvidas e implementadas diretamente no principal local de contato com os serviços de saúde para pessoas com DC . A intervenção será implementada nos CSSSs em Chicoutimi e Jonquière. Este modelo lógico foi desenvolvido em colaboração com investigadores, clínicos e decisores envolvidos nesta aplicação e discutido nas reuniões de preparação desta aplicação. A primeira componente do modelo (objetivo 1) consistirá numa consulta às partes interessadas (profissionais de cuidados primários, profissionais do Trajectoire) através da partilha de informação sobre a atual gama de serviços. Em cada área, a consulta incluirá uma avaliação de necessidades e uma reflexão sobre os serviços do Trajectoire que podem ser adaptados para os clientes-alvo. Tendo em conta que cada clínica onde será implementada uma intervenção tem o seu próprio modo de funcionamento e características de clientela, a intervenção clínica será especificamente adaptada a estas considerações e preparada em colaboração com cada contexto clínico para assegurar um leque de serviços que responda às necessidades expressas.

O segundo componente (objetivo 2) será implementar e implantar uma gama de serviços interdisciplinares adaptados aos serviços ao cliente e aos recursos profissionais já existentes. Podem ser integrados serviços que não requeiram equipamentos especializados ou instalações adaptadas (um ginásio, por exemplo), incluindo serviços educativos/pedagógicos (autocuidado, apoio à cessação tabágica, nutrição, etc.). Nas clínicas médicas que atualmente não oferecem esses serviços, a adição será líquida, enquanto naquelas que já contam com os serviços de enfermeiras práticas (FMG), a adição desses serviços complementará os serviços existentes. Durante este período, vários mecanismos e ferramentas de compartilhamento de informações clínicas serão implementados em conjunto pelos profissionais. O terceiro componente será implementar um mecanismo de apoio e avaliação contínua dentro do ambiente clínico para garantir uma integração harmoniosa. Se necessário, oficinas de treinamento serão fornecidas para implementar ou manter práticas baseadas em evidências e planejar o acompanhamento de longo prazo da clientela e a continuidade das intervenções.

A intervenção: (a) será de natureza educacional, centrada no paciente e baseada no Trajectoire; (b) durará pelo menos três meses e envolverá pelo menos três reuniões; (c) pode incluir reuniões com pequenos grupos de pacientes ou o envolvimento de um parente próximo do paciente (cônjuge ou cuidador principal); (d) será realizada a partir de encaminhamento da equipe de atenção básica de acordo com critérios definidos; (e) permitirá a troca com a equipe de atenção primária e será integrado ao prontuário médico da atenção básica; (f) fornecerá uma transferência de responsabilidade para a equipe de cuidados primários para garantir o acompanhamento contínuo de longo prazo.