Integration af rehabiliteringstjenester for kroniske sygdomme i primærplejen (PR1MaC)

Siden 2001 er fagfolk i Saguenay-Lac-Saint-Jean (SLSJ)-regionen i Quebec-provinsen, Canada, blevet mobiliseret til at håndtere udfordringerne ved CD-håndtering ved indførelse af SLSJ Trajectory of Integrated Rehabilitation Services for CD (Trajectoire des) services de réadaptation intégrés pour MC du SLSJ), herefter benævnt "Trajectoiret". Dette trajectoire, der er implementeret på tværs af regionen, udgør et solidt netværk af rehabiliteringstjenester på grund af lige så meget de ressourcer, der er tildelt det og dets evidensbaserede tilgang, som på grund af den påskønnelse, som patienter og fagfolk inden for det regionale sundhedssystem har for det. De ændringer og nye retninger, der har fundet sted i de senere år, tyder på, at det er på tide at forbedre dette trajectoire ved at fremme større integration med primære sundhedsydelser for at forbedre tilgængeligheden, komplementariteten af ​​tjenester og bedre kontinuitet efter rehabilitering. Den foreslåede indsats indebærer tilpasning og integration af rehabiliteringstilbud under forløbets ledelse inden for primære plejemiljøer (FMG eller lægeklinikker), således at samarbejdsrutiner udvikles og implementeres direkte på det primære kontaktsted med sundhedsvæsenet for personer med en CD. . Interventionen vil blive implementeret på CSSS'erne i Chicoutimi og Jonquière. Denne logiske model er udviklet i samarbejde med forskere, klinikere og beslutningstagere involveret i denne ansøgning og diskuteret på møder til udarbejdelse af denne ansøgning. Modellens første komponent (mål 1) vil bestå af en høring med interessenter (primærplejeprofessionelle, Trajectoire-professionelle) ved at dele information om det aktuelle udvalg af tjenester. På hvert område vil konsultationen indeholde en behovsevaluering og en refleksion over Trajektoirets ydelser, der kan tilpasses målrettede klienter. Da hver klinik, hvor en intervention vil blive indsat, har sin egen driftsform og klientelkarakteristika, vil den kliniske intervention blive specifikt tilpasset disse overvejelser og udarbejdet i samarbejde med hver klinisk indstilling for at sikre en række ydelser, der opfylder de udtrykte behov.

Den anden komponent (mål 2) vil være at implementere og implementere en række samordnede tværfaglige tjenester, der er tilpasset de kundeservices og professionelle ressourcer, der allerede er på plads. Tjenester, der ikke kræver specialudstyr eller tilpassede lokaler (f.eks. et fitnesscenter), kan integreres, herunder uddannelses-/undervisningsydelser (egenomsorg, støtte til rygestop, ernæring osv.). I medicinske klinikker, der i øjeblikket ikke tilbyder disse tjenester, vil tilføjelsen være netto, mens tilføjelsen af ​​disse tjenester vil supplere eksisterende tjenester i dem, der allerede er afhængige af sygeplejerske praktiserende lægers (FMG) tjenester. I denne periode vil forskellige mekanismer og værktøjer til klinisk informationsdeling blive implementeret i fællesskab af fagfolk. Den tredje komponent vil være at implementere en støttemekanisme og løbende evaluering inden for de kliniske rammer for at sikre harmonisk integration. Om nødvendigt vil der blive tilbudt træningsworkshops for at implementere eller vedligeholde evidensbaseret praksis og til at planlægge langsigtet opfølgning af klientel og kontinuitet i interventioner.

Interventionen: (a) vil være af pædagogisk karakter, patientcentreret og baseret på forløbet; b) vil vare mindst tre måneder og omfatte mindst tre møder; (c) kan omfatte møder med små patientgrupper eller inddragelse af en nær slægtning til patienten (ægtefælle eller primær omsorgsperson); (d) vil blive udført baseret på en henvisning fra det primære plejeteam i henhold til definerede kriterier; (e) vil tillade en udveksling med primærplejeteamet og vil blive integreret i primærplejens lægejournaler; (f) vil sørge for overførsel af ansvar til primærplejeteamet for at sikre løbende langsigtet opfølgning.