Integración de los servicios de rehabilitación de enfermedades crónicas en la atención primaria (PR1MaC)

Desde 2001, los profesionales de la región de Saguenay-Lac-Saint-Jean (SLSJ) en la provincia de Quebec, Canadá, se han movilizado para hacer frente a los desafíos de la gestión de la EC mediante la introducción de la Trayectoria SLSJ de Servicios Integrados de Rehabilitación para la EC (Trajectoire des services de réadaptation intégrés pour MC du SLSJ), en lo sucesivo denominado "Trajectoire". Esta Trayectoria, desplegada en toda la región, constituye una sólida red de servicios de rehabilitación, tanto por los recursos que se le otorgan y su enfoque basado en la evidencia, como por el aprecio que le tienen los pacientes y profesionales del sistema regional de salud. Los cambios y nuevos rumbos que se han producido en los últimos años sugieren que es hora de mejorar esta Trayectoria promoviendo una mayor integración con los servicios de atención primaria para mejorar la accesibilidad, la complementariedad de los servicios y una mejor continuidad post-rehabilitación. La intervención propuesta implica la adecuación e integración de los servicios de rehabilitación bajo el liderazgo de la Trajectoire dentro de los entornos de atención primaria (FMG o clínicas médicas), de modo que se desarrollen e implementen rutinas de trabajo colaborativo directamente en el principal lugar de contacto con los servicios de salud para las personas con EC. . La intervención se implementará en los CSSS de Chicoutimi y Jonquière. Este modelo lógico fue desarrollado en colaboración con investigadores, médicos y tomadores de decisiones involucrados en esta aplicación y discutido en reuniones para la preparación de esta aplicación. El primer componente del modelo (objetivo 1) consistirá en una consulta con las partes interesadas (profesionales de atención primaria, profesionales de Trajectoire) compartiendo información sobre la gama actual de servicios. En cada área, la consulta incluirá una evaluación de las necesidades y una reflexión sobre los servicios de la Trayectoria que se pueden adaptar para los clientes objetivo. Dado que cada clínica donde se implementará una intervención tiene su propio modo de operación y características de clientela, la intervención clínica se adaptará específicamente a estas consideraciones y se preparará en colaboración con cada entorno clínico para garantizar una gama de servicios que satisfaga las necesidades expresadas.

El segundo componente (objetivo 2) será implementar y desplegar una gama de servicios interdisciplinarios concertados adaptados a los servicios al cliente y los recursos profesionales ya existentes. Se pueden integrar servicios que no requieran equipamiento especializado ni locales adaptados (un gimnasio, por ejemplo), incluyendo servicios educativos/pedagógicos (autocuidado, apoyo para dejar de fumar, nutrición, etc.). En las clínicas médicas que actualmente no ofrecen estos servicios, la adición será neta, mientras que en aquellas que ya cuentan con los servicios de enfermeras practicantes (FMG), la adición de estos servicios complementará los servicios existentes. Durante este período, los profesionales implementarán conjuntamente varios mecanismos y herramientas de intercambio de información clínica. El tercer componente será implementar un mecanismo de apoyo y evaluación continua dentro del entorno clínico para garantizar una integración armoniosa. De ser necesario, se brindarán talleres de capacitación para implementar o mantener prácticas basadas en evidencia y para planificar el seguimiento a más largo plazo de la clientela y la continuidad de las intervenciones.

La intervención: (a) será de naturaleza educativa, centrada en el paciente y basada en la Trayectoria; (b) tendrá una duración mínima de tres meses y comprenderá al menos tres reuniones; (c) puede incluir reuniones con pequeños grupos de pacientes o la participación de un pariente cercano del paciente (cónyuge o cuidador principal); (d) se llevará a cabo en base a una derivación del equipo de atención primaria de acuerdo con criterios definidos; e) permitirá el intercambio con el equipo de atención primaria y se integrará a la historia clínica de atención primaria; (f) preverá una transferencia de responsabilidad al equipo de atención primaria para garantizar un seguimiento continuo a largo plazo.