Integrering av rehabiliteringstjänster för kroniska sjukdomar i primärvården (PR1MaC)

Sedan 2001 har yrkesverksamma i Saguenay-Lac-Saint-Jean (SLSJ)-regionen i Quebec-provinsen, Kanada, mobiliserats för att hantera utmaningarna med CD-hantering genom införandet av SLSJ Trajectory of Integrated Rehabilitation Services for CD (Trajectoire des) services de réadaptation intégrés pour MC du SLSJ), hädanefter kallad "Trajectoire". Denna bana, utplacerad över hela regionen, utgör ett gediget nätverk av rehabiliteringstjänster, tack vare de resurser som beviljats ​​den och dess evidensbaserade tillvägagångssätt som den uppskattning som patienter och yrkesverksamma inom det regionala hälsosystemet har för det. De förändringar och nya riktningar som har skett under de senaste åren tyder på att det är dags att förbättra denna bana genom att främja större integration med primärvårdstjänsterna för att förbättra tillgängligheten, tjänsternas komplementaritet och bättre kontinuitet efter rehabilitering. Den föreslagna insatsen innebär anpassning och integration av rehabiliteringstjänster under Trajectoires ledning inom primärvårdsmiljöer (FMG eller medicinska kliniker), så att samarbetsrutiner utvecklas och implementeras direkt på den huvudsakliga kontaktplatsen med hälso- och sjukvården för personer med en CD . Interventionen kommer att genomföras vid CSSS i Chicoutimi och Jonquière. Denna logikmodell utvecklades i samarbete med forskare, kliniker och beslutsfattare som är involverade i denna ansökan och diskuterades vid möten för utarbetandet av denna ansökan. Modellens första komponent (mål 1) kommer att bestå av ett samråd med intressenter (primärvårdspersonal, Trajectoire-proffs) genom att dela information om det aktuella utbudet av tjänster. Inom varje område kommer samrådet att innehålla en behovsutvärdering och en reflektion över Trajectoirens tjänster som kan anpassas för riktade uppdragsgivare. Eftersom varje klinik där en intervention kommer att sättas in har sin egen verksamhetsform och klientelegenskaper, kommer den kliniska interventionen att anpassas specifikt till dessa överväganden och förberedas i samarbete med varje klinisk miljö för att säkerställa ett utbud av tjänster som möter de uttryckta behoven.

Den andra komponenten (mål 2) kommer att vara att implementera och distribuera en rad samordnade tvärvetenskapliga tjänster anpassade till de kundtjänster och professionella resurser som redan finns på plats. Tjänster som inte kräver specialutrustning eller anpassade lokaler (t.ex. ett gym) kan integreras, inklusive utbildnings-/undervisningstjänster (egenvård, stöd för att sluta röka, kost etc.). På medicinska kliniker som för närvarande inte erbjuder dessa tjänster kommer tillägget att vara netto, medan i de som redan är beroende av tjänster från sjuksköterskor (FMG), kommer tillägget av dessa tjänster att komplettera befintliga tjänster. Under denna period kommer olika mekanismer och verktyg för klinisk informationsdelning att implementeras gemensamt av professionella. Den tredje komponenten kommer att vara att implementera en stödmekanism och pågående utvärdering inom den kliniska miljön för att säkerställa harmonisk integration. Vid behov kommer utbildningsverkstäder att tillhandahållas för att implementera eller upprätthålla evidensbaserad praxis och för att planera långsiktig uppföljning av klientel och kontinuitet i insatserna.

Insatsen: (a) kommer att vara pedagogisk till sin natur, patientcentrerad och baserad på kursen; b) kommer att pågå i minst tre månader och omfatta minst tre möten. (c) kan omfatta möten med små patientgrupper eller involvering av en nära anhörig till patienten (make/maka eller primärvårdare); (d) kommer att utföras baserat på en remiss från primärvårdsteamet enligt definierade kriterier; (e) kommer att tillåta ett utbyte med primärvårdsteamet och kommer att integreras i primärvårdens journaler; (f) kommer att sörja för en överföring av ansvaret till primärvårdsteamet för att säkerställa en pågående långsiktig uppföljning.