将慢性病康复服务纳入初级保健 (PR1MaC)

自 2001 年以来，加拿大魁北克省 Saguenay-Lac-Saint-Jean (SLSJ) 地区的专业人员通过引入 SLSJ CD 综合康复服务轨迹 (Trajetoire des services de réadaptation intégrés pour MC du SLSJ），以下简称“Trajectoire”。 该 Trajectoire 部署在整个地区，构成了一个坚实的康复服务网络，这要归功于授予它的资源及其基于证据的方法，以及区域卫生系统内的患者和专业人员对它的赞赏。 近年来发生的变化和新方向表明，是时候通过促进与初级保健服务的更大整合来改善这一轨迹，以改善可及性、服务的互补性和更好的康复后连续性。 拟议的干预措施涉及在初级保健机构（FMG 或医疗诊所）内调整和整合 Trajectoire 领导下的康复服务，以便直接在 CD 患者与卫生服务的主要联系地点制定和实施协作工作程序. 干预措施将在希库蒂米和容基耶尔的 CSSS 实施。 该逻辑模型是与参与此应用程序的研究人员、临床医生和决策者合作开发的，并在准备此应用程序的会议上进行了讨论。 该模型的第一个组成部分（目标 1）将包括通过共享有关当前服务范围的信息与利益相关者（初级保健专业人员、Trajectoire 专业人员）进行磋商。 在每个领域，咨询将包括需求评估和对 Trajetoire 服务的反思，这些服务可以针对目标客户进行调整。 由于将部署干预措施的每个诊所都有自己的运作模式和客户特征，因此临床干预措施将专门针对这些考虑因素进行调整，并与每个临床环境合作准备，以确保满足明确需求的一系列服务。

第二个组成部分（目标 2）将实施和部署一系列协调一致的跨学科服务，以适应现有的客户服务和专业资源。 不需要专门设备或改造场所（例如健身房）的服务可以整合，包括教育/教学服务（自我保健、戒烟支持、营养等）。 在目前不提供这些服务的医疗诊所中，增加的将是净额，而在那些已经依赖执业护士 (FMG) 服务的诊所中，增加这些服务将补充现有服务。 在此期间，各种机制和临床信息共享工具将由专业人员共同实施。 第三部分是在临床环境中实施支持机制和持续评估，以确保和谐整合。 如有必要，将提供培训讲习班，以实施或维持基于证据的做法，并规划对客户的长期跟进和干预措施的连续性。

干预：(a) 将具有教育性质、以患者为中心并基于 Trajectoire； (b) 将持续至少三个月并至少举行三次会议； (c) 可能包括与小患者群体会面或患者近亲（配偶或主要照顾者）的参与； (d) 将根据初级保健团队根据规定的标准进行转诊； (e) 将允许与初级保健团队进行交流，并将纳入初级保健医疗记录； (f) 将规定将责任转移给初级保健团队，以确保持续进行长期随访。