Integration von Rehabilitationsdiensten für chronische Krankheiten in die Primärversorgung (PR1MaC)

Seit 2001 wurden Fachleute in der Region Saguenay-Lac-Saint-Jean (SLSJ) in der Provinz Quebec, Kanada, mobilisiert, um sich den Herausforderungen des CD-Managements zu stellen, indem die SLSJ-Trajektorie integrierter Rehabilitationsdienste für CD (Trajectoire des services de réadaptation intégrés pour MC du SLSJ), im Folgenden als „Trajectoire“ bezeichnet. Dieses Trajectoire, das in der gesamten Region eingesetzt wird, stellt ein solides Netzwerk von Rehabilitationsdiensten dar, sowohl aufgrund der ihm zur Verfügung gestellten Ressourcen und seines evidenzbasierten Ansatzes als auch aufgrund der Wertschätzung, die Patienten und Fachleute innerhalb des regionalen Gesundheitssystems dafür haben. Die Veränderungen und neuen Richtungen, die in den letzten Jahren stattgefunden haben, legen nahe, dass es an der Zeit ist, diesen Weg zu verbessern, indem eine stärkere Integration mit Primärversorgungsdiensten gefördert wird, um die Zugänglichkeit, die Komplementarität der Dienste und eine bessere Kontinuität nach der Rehabilitation zu verbessern. Die vorgeschlagene Intervention beinhaltet die Anpassung und Integration von Rehabilitationsdiensten unter der Leitung von Trajectoire in Einrichtungen der Primärversorgung (FMG oder medizinische Kliniken), so dass kollaborative Arbeitsroutinen entwickelt und direkt am Hauptkontaktpunkt mit Gesundheitsdiensten für Menschen mit CD umgesetzt werden . Die Intervention wird in den CSSS in Chicoutimi und Jonquière durchgeführt. Dieses Logikmodell wurde in Zusammenarbeit mit Forschern, Klinikern und Entscheidungsträgern entwickelt, die an dieser Anwendung beteiligt sind, und bei Treffen zur Vorbereitung dieser Anwendung diskutiert. Die erste Komponente des Modells (Ziel 1) besteht aus einer Konsultation mit Interessenvertretern (Fachkräfte der Grundversorgung, Fachpersonal von Trajectoire) durch den Austausch von Informationen über das aktuelle Leistungsangebot. In jedem Bereich umfasst die Beratung eine Bedarfsbewertung und eine Reflexion über die Dienstleistungen von Trajectoire, die für bestimmte Kunden angepasst werden können. Da jede Klinik, in der eine Intervention eingesetzt wird, ihre eigene Arbeitsweise und ihre eigenen Klientelmerkmale hat, wird die klinische Intervention speziell an diese Überlegungen angepasst und in Zusammenarbeit mit jeder klinischen Einrichtung vorbereitet, um ein Leistungsspektrum zu gewährleisten, das den geäußerten Bedürfnissen entspricht.

Die zweite Komponente (Ziel 2) besteht darin, eine Reihe aufeinander abgestimmter interdisziplinärer Dienste zu implementieren und einzusetzen, die an die bereits vorhandenen Kundendienste und professionellen Ressourcen angepasst sind. Dienstleistungen, die keine spezielle Ausrüstung oder angepasste Räumlichkeiten (z. B. ein Fitnessstudio) erfordern, können integriert werden, einschließlich Bildungs-/Lehrdienste (Selbstversorgung, Unterstützung bei der Raucherentwöhnung, Ernährung usw.). In medizinischen Kliniken, die diese Dienste derzeit nicht anbieten, wird die Ergänzung netto sein, während in denjenigen, die bereits auf die Dienste von Nurse Practitioners (FMG) angewiesen sind, die Hinzufügung dieser Dienste die bestehenden Dienste ergänzen wird. Während dieser Zeit werden verschiedene Mechanismen und Tools zum Austausch klinischer Informationen gemeinsam von Fachleuten implementiert. Die dritte Komponente besteht darin, einen Unterstützungsmechanismus und eine laufende Bewertung innerhalb des klinischen Umfelds zu implementieren, um eine harmonische Integration sicherzustellen. Bei Bedarf werden Schulungsworkshops angeboten, um evidenzbasierte Praktiken umzusetzen oder aufrechtzuerhalten und eine längerfristige Nachsorge der Klientel und die Kontinuität der Interventionen zu planen.

Die Intervention: (a) ist pädagogischer Natur, patientenzentriert und basiert auf dem Trajectoire; (b) dauert mindestens drei Monate und umfasst mindestens drei Sitzungen; (c) kann Treffen mit kleinen Patientengruppen oder die Einbeziehung eines nahen Verwandten des Patienten (Ehepartner oder primäre Bezugsperson) umfassen; (d) wird auf der Grundlage einer Überweisung des Primärversorgungsteams gemäß festgelegten Kriterien durchgeführt; (e) ermöglicht einen Austausch mit dem Primärversorgungsteam und wird in die Krankenakten der Primärversorgung integriert; (f) sieht eine Übertragung der Verantwortung an das Primärversorgungsteam vor, um eine kontinuierliche langfristige Nachsorge sicherzustellen.