Интеграция служб реабилитации хронических заболеваний в первичную медико-санитарную помощь (PR1MaC)

С 2001 года специалисты региона Сагеней-Лак-Сен-Жан (SLSJ) в провинции Квебек, Канада, были мобилизованы для решения проблем, связанных с ведением БК, путем введения траектории SLSJ комплексных реабилитационных услуг для БК (Trajectoire des services de réadaptation intégrés pour MC du SLSJ), именуемой в дальнейшем «Trajectoire». Эта программа Trajectoire, развернутая по всему региону, представляет собой прочную сеть реабилитационных услуг, благодаря предоставленным ей ресурсам и основанному на фактических данных подходу, а также высокой оценке со стороны пациентов и специалистов региональной системы здравоохранения. Изменения и новые направления, которые произошли в последние годы, предполагают, что пришло время улучшить эту траекторию, способствуя большей интеграции со службами первичной медико-санитарной помощи для улучшения доступности, взаимодополняемости услуг и улучшения преемственности после реабилитации. Предлагаемое вмешательство включает адаптацию и интеграцию реабилитационных услуг под руководством Trajectoire в учреждения первичной медико-санитарной помощи (FMG или медицинские клиники), чтобы совместные рабочие процедуры разрабатывались и внедрялись непосредственно в основном месте контакта со службами здравоохранения для людей с БК. . Вмешательство будет реализовано на CSSS в Шикутими и Жонкьер. Эта логическая модель была разработана в сотрудничестве с исследователями, клиницистами и лицами, принимающими решения, участвовавшими в этом приложении, и обсуждалась на встречах по подготовке этого приложения. Первый компонент модели (задача 1) будет состоять из консультаций с заинтересованными сторонами (специалистами первичной медико-санитарной помощи, специалистами Trajectoire) путем обмена информацией о текущем наборе услуг. В каждой области консультации будут включать оценку потребностей и анализ услуг Trajectoire, которые могут быть адаптированы для целевых клиентов. Поскольку каждая клиника, в которой будет развернуто вмешательство, имеет свой собственный режим работы и характеристики клиентуры, клиническое вмешательство будет специально адаптировано к этим соображениям и подготовлено в сотрудничестве с каждым клиническим учреждением, чтобы обеспечить ряд услуг, отвечающих выраженным потребностям.

Второй компонент (задача 2) будет заключаться во внедрении и развертывании ряда согласованных междисциплинарных услуг, адаптированных к услугам клиентов и уже имеющимся профессиональным ресурсам. Услуги, не требующие специализированного оборудования или приспособленных помещений (например, тренажерный зал), могут быть интегрированы, в том числе с образовательными/обучающими услугами (самообслуживание, помощь в отказе от курения, питание и т. д.). В медицинских клиниках, которые в настоящее время не предлагают эти услуги, добавление будет чистым, в то время как в тех, которые уже полагаются на услуги практикующих медсестер (FMG), добавление этих услуг дополнит существующие услуги. В течение этого периода специалисты будут совместно внедрять различные механизмы и инструменты обмена клинической информацией. Третьим компонентом будет внедрение механизма поддержки и постоянной оценки в клинических условиях для обеспечения гармоничной интеграции. При необходимости будут проводиться обучающие семинары для внедрения или поддержания практики, основанной на фактических данных, а также для планирования долгосрочного наблюдения за клиентами и непрерывности вмешательств.

Вмешательство: (а) будет образовательным по своему характеру, ориентированным на пациента и основанным на Траектории; (b) продлится не менее трех месяцев и будет включать не менее трех совещаний; (c) может включать встречи с небольшими группами пациентов или участие близкого родственника пациента (супруги или основного опекуна); (d) будут проводиться на основании направления бригады первичной медико-санитарной помощи в соответствии с определенными критериями; (e) позволит обмениваться данными с бригадой первичной медико-санитарной помощи и будет интегрирована в медицинские записи первичной медико-санитарной помощи; (f) предусматривает передачу ответственности бригаде первичной медико-санитарной помощи для обеспечения непрерывного долгосрочного наблюдения.