만성 질환 재활 서비스를 1차 진료에 통합 (PR1MaC)

2001년부터 캐나다 퀘벡 주의 Saguenay-Lac-Saint-Jean(SLSJ) 지역의 전문가들은 CD를 위한 통합 재활 서비스의 SLSJ 궤적(Trajectoire des services de réadaptation intégrés pour MC du SLSJ), 이하 "Trajectoire"라고 합니다. 지역 전체에 배치된 이 Trajectoire는 지역 의료 시스템 내의 환자와 전문가가 갖고 있는 감사만큼이나 이에 부여된 자원과 증거 기반 접근 방식으로 인해 견고한 재활 서비스 네트워크를 구성합니다. 최근 몇 년 동안 발생한 변화와 새로운 방향은 접근성, 서비스의 보완성 및 더 나은 재활 후 연속성을 개선하기 위해 1차 진료 서비스와의 더 큰 통합을 촉진함으로써 이 궤적을 개선할 때임을 시사합니다. 제안된 개입에는 1차 진료 환경(FMG 또는 의료 클리닉) 내에서 Trajectoire의 지도력 하에 재활 서비스의 적응 및 통합이 포함되므로 CD 환자를 위한 의료 서비스와의 주요 접촉 장소에서 공동 작업 루틴이 직접 개발되고 구현됩니다. . 개입은 Chicoutimi 및 Jonquière의 CSSS에서 구현됩니다. 이 논리 모델은 이 응용 프로그램에 관련된 연구원, 임상의 및 의사 결정자와 협력하여 개발되었으며 이 응용 프로그램 준비를 위한 회의에서 논의되었습니다. 모델의 첫 번째 구성 요소(목표 1)는 현재 서비스 범위에 대한 정보를 공유하여 이해 관계자(일차 진료 전문가, Trajectoire 전문가)와의 협의로 구성됩니다. 각 영역에서 상담에는 대상 고객에 맞게 조정될 수 있는 Trajectoire의 서비스에 대한 요구 평가 및 반영이 포함됩니다. 개입이 전개될 각 클리닉에는 고유한 운영 모드와 고객 특성이 있으므로 임상 개입은 이러한 고려 사항에 특별히 조정되고 각 임상 환경과 협력하여 준비되어 표현된 요구를 충족하는 다양한 서비스를 보장합니다.

두 번째 구성 요소(목표 2)는 고객 서비스 및 이미 있는 전문 리소스에 맞게 조정된 다양한 학제 간 서비스를 구현하고 배포하는 것입니다. 교육/교육 서비스(셀프 케어, 금연 지원, 영양 등)를 포함하여 전문 장비나 개조된 구내(예: 체육관)가 필요하지 않은 서비스를 통합할 수 있습니다. 현재 이러한 서비스를 제공하지 않는 의료 클리닉에서는 추가가 순조롭게 진행되는 반면, 이미 전문 간호사(FMG) 서비스에 의존하고 있는 클리닉에서는 이러한 서비스를 추가하면 기존 서비스를 보완하게 됩니다. 이 기간 동안 다양한 메커니즘과 임상 정보 공유 도구가 전문가와 공동으로 구현됩니다. 세 번째 구성 요소는 조화로운 통합을 보장하기 위해 임상 환경 내에서 지원 메커니즘과 지속적인 평가를 구현하는 것입니다. 필요한 경우 증거 기반 관행을 구현 또는 유지하고 고객의 장기적인 후속 조치 및 개입의 연속성을 계획하기 위해 교육 워크숍이 제공됩니다.

중재는: (a) 본질적으로 교육적이며 환자 중심적이며 궤적을 기반으로 합니다. (b) 최소 3개월 동안 지속되며 최소 3회의 회의가 포함됩니다. (c) 소규모 환자 그룹과의 회의 또는 환자의 가까운 친척(배우자 또는 주 간병인)의 참여를 포함할 수 있습니다. (d) 정의된 기준에 따라 1차 진료 팀의 추천을 기반으로 수행됩니다. (e) 1차 진료 팀과의 교환을 허용하고 1차 진료 의료 기록에 통합됩니다. (f) 지속적인 장기 후속 조치를 보장하기 위해 책임을 1차 진료 팀으로 이전할 것입니다.