Integrazione dei servizi di riabilitazione per malattie croniche nelle cure primarie (PR1MaC)

Dal 2001, i professionisti della regione di Saguenay-Lac-Saint-Jean (SLSJ) nella provincia del Quebec, Canada, si sono mobilitati per affrontare le sfide della gestione del CD con l'introduzione della Traiettoria SLSJ dei servizi integrati di riabilitazione per CD (Trajectoire des services de réadaptation intégrés pour MC du SLSJ), di seguito denominato "Trajectoire". Questo Trajectoire, diffuso in tutta la regione, costituisce una solida rete di servizi riabilitativi, sia per le risorse che gli sono state concesse e per il suo approccio basato sull'evidenza, sia per l'apprezzamento che ne hanno i pazienti e gli operatori del sistema sanitario regionale. I cambiamenti e le nuove direzioni avvenute negli ultimi anni suggeriscono che è giunto il momento di migliorare questo Trajectoire promuovendo una maggiore integrazione con i servizi di assistenza primaria per migliorare l'accessibilità, la complementarità dei servizi e una migliore continuità post-riabilitativa. L'intervento proposto prevede l'adattamento e l'integrazione dei servizi di riabilitazione sotto la guida del Trajectoire all'interno dei contesti di assistenza primaria (FMG o cliniche mediche), in modo che le routine di lavoro collaborativo siano sviluppate e implementate direttamente nel luogo principale di contatto con i servizi sanitari per le persone con CD . L'intervento sarà realizzato presso i CSSS di Chicoutimi e Jonquière. Questo modello logico è stato sviluppato in collaborazione con ricercatori, clinici e decisori coinvolti in questa applicazione e discusso durante le riunioni per la preparazione di questa applicazione. La prima componente del modello (obiettivo 1) consisterà in una consultazione con le parti interessate (professionisti delle cure primarie, professionisti di Trajectoire) attraverso la condivisione di informazioni sull'attuale gamma di servizi. In ogni area, la consultazione includerà una valutazione dei bisogni e una riflessione sui servizi del Trajectoire che possono essere adattati per clienti mirati. Poiché ogni clinica in cui verrà implementato un intervento ha le proprie modalità operative e caratteristiche della clientela, l'intervento clinico sarà specificamente adattato a queste considerazioni e preparato in collaborazione con ogni ambiente clinico per garantire una gamma di servizi che soddisfi le esigenze espresse.

La seconda componente (obiettivo 2) sarà quella di implementare e distribuire una gamma di servizi interdisciplinari concertati adattati ai servizi al cliente e alle risorse professionali già esistenti. I servizi che non richiedono attrezzature specializzate o locali adeguati (una palestra, per esempio) possono essere integrati, includendo servizi educativi/didattici (cura di sé, supporto per smettere di fumare, alimentazione, ecc.). Nelle cliniche mediche che attualmente non offrono questi servizi, l'aggiunta sarà netta, mentre in quelle che già si affidano ai servizi degli infermieri (FMG), l'aggiunta di questi servizi integrerà i servizi esistenti. Durante questo periodo, vari meccanismi e strumenti di condivisione delle informazioni cliniche saranno implementati congiuntamente da professionisti. La terza componente consisterà nell'implementare un meccanismo di supporto e una valutazione continua all'interno del contesto clinico per garantire un'integrazione armoniosa. Se necessario, saranno forniti seminari di formazione per implementare o mantenere pratiche basate sull'evidenza e per pianificare il follow-up a lungo termine della clientela e la continuità degli interventi.

L'intervento: (a) sarà di natura educativa, centrato sul paziente e basato sul Trajectoire; (b) avrà durata non inferiore a tre mesi e comporterà almeno tre riunioni; (c) può includere incontri con piccoli gruppi di pazienti o il coinvolgimento di un parente stretto del paziente (coniuge o caregiver primario); (d) sarà effettuato sulla base di un rinvio da parte del team di cure primarie secondo criteri definiti; (e) consentirà uno scambio con il team di cure primarie e sarà integrato nelle cartelle cliniche delle cure primarie; (f) fornirà un trasferimento di responsabilità all'équipe di assistenza primaria per garantire un follow-up continuo a lungo termine.