Intégration des services de réadaptation en cas de maladies chroniques aux soins primaires (PR1MaC)

Depuis 2001, les professionnels de la région du Saguenay-Lac-Saint-Jean (SLSJ) dans la province de Québec, Canada, se sont mobilisés pour faire face aux défis de la prise en charge de la MC par la mise en place de la Trajectoire des services intégrés de réadaptation pour la MC (Trajectoire des services de réadaptation intégrés pour MC du SLSJ), ci-après appelée la « Trajectoire ». Cette Trajectoire, déployée à l'échelle de la région, constitue un solide réseau de services de réadaptation, tant par les ressources qui lui sont accordées et son approche factuelle que par l'appréciation qu'en ont les patients et les professionnels du système régional de santé. Les changements et les nouvelles orientations qui ont eu lieu au cours des dernières années suggèrent qu'il est temps d'améliorer cette Trajectoire en favorisant une plus grande intégration avec les services de première ligne pour améliorer l'accessibilité, la complémentarité des services et une meilleure continuité post-réadaptation. L'intervention proposée consiste en l'adaptation et l'intégration des services de réadaptation sous la direction de Trajectoire dans les milieux de première ligne (GMF ou cliniques médicales), afin que des routines de travail collaboratif soient élaborées et implantées directement au lieu principal de contact avec les services de santé pour les personnes atteintes de MC . L'intervention sera implantée dans les CSSS de Chicoutimi et de Jonquière. Ce modèle logique a été développé en collaboration avec des chercheurs, des cliniciens et des décideurs impliqués dans cette application et discuté lors de réunions pour la préparation de cette application. Le premier volet du modèle (objectif 1) consistera en une consultation des parties prenantes (professionnels de première ligne, professionnels de Trajectoire) en partageant l'information sur l'offre actuelle de services. Dans chaque domaine, la consultation comprendra une évaluation des besoins et une réflexion sur les services de la Trajectoire qui pourront être adaptés pour les clientèles ciblées. Comme chaque clinique où une intervention sera déployée a son propre mode de fonctionnement et ses propres caractéristiques de clientèle, l'intervention clinique sera spécifiquement adaptée à ces considérations et préparée en collaboration avec chaque milieu clinique afin d'assurer une gamme de services répondant aux besoins exprimés.

Le deuxième volet (objectif 2) consistera à implanter et à déployer une gamme de services interdisciplinaires concertés adaptés aux services à la clientèle et aux ressources professionnelles déjà en place. Des services qui ne nécessitent pas d'équipements spécialisés ou de locaux adaptés (une salle de sport, par exemple) peuvent être intégrés, y compris des services éducatifs/pédagogiques (soins personnels, soutien pour arrêter de fumer, nutrition, etc.). Dans les cliniques médicales qui n'offrent pas ces services présentement, l'ajout sera net, alors que dans celles qui comptent déjà sur les services d'infirmières praticiennes (GMF), l'ajout de ces services viendra compléter les services existants. Durant cette période, divers mécanismes et outils de partage d'information clinique seront mis en place conjointement par les professionnels. Le troisième volet consistera à mettre en place un mécanisme d'accompagnement et d'évaluation continue en milieu clinique pour assurer une intégration harmonieuse. Au besoin, des ateliers de formation seront offerts pour implanter ou maintenir des pratiques fondées sur des données probantes et pour planifier le suivi à plus long terme de la clientèle et la continuité des interventions.

L'intervention : (a) sera de nature éducative, centrée sur le patient et basée sur la Trajectoire; (b) durera au moins trois mois et comportera au moins trois réunions; (c) peut inclure des réunions avec de petits groupes de patients ou la participation d'un parent proche du patient (conjoint ou soignant principal); (d) sera effectuée sur recommandation de l'équipe de soins primaires selon des critères définis ; (e) permettra un échange avec l'équipe de soins primaires et sera intégré au dossier médical de soins primaires; (f) prévoira un transfert de responsabilité à l'équipe de soins primaires pour assurer un suivi continu à long terme.