Integrace služeb rehabilitace chronických onemocnění do primární péče (PR1MaC)

Od roku 2001 jsou profesionálové z regionu Saguenay-Lac-Saint-Jean (SLSJ) v provincii Quebec v Kanadě mobilizováni, aby se vypořádali s výzvami managementu CD zavedením SLSJ Trajektorie integrovaných rehabilitačních služeb pro CD (Trajectoire des services de réadaptation intégrés pour MC du SLSJ), dále jen "Trajectoire." Tato Trajectoire, rozmístěná po celém regionu, představuje pevnou síť rehabilitačních služeb, a to jak díky zdrojům, které jí byly poskytnuty, a jejímu přístupu založenému na důkazech, tak díky ocenění, které pro ni mají pacienti a odborníci v regionálním zdravotním systému. Změny a nové směry, ke kterým došlo v posledních letech, naznačují, že je čas zlepšit tuto trajektorii podporou větší integrace se službami primární péče s cílem zlepšit dostupnost, komplementaritu služeb a lepší kontinuitu po rehabilitaci. Navrhovaná intervence zahrnuje přizpůsobení a integraci rehabilitačních služeb pod vedením Trajectoire v rámci primární péče (FMG nebo lékařské kliniky), aby byly vyvíjeny a implementovány společné pracovní rutiny přímo na hlavním místě kontaktu se zdravotnickými službami pro osoby s CD . Zásah bude realizován v CSSS v Chicoutimi a Jonquière. Tento logický model byl vyvinut ve spolupráci s výzkumníky, klinickými lékaři a osobami s rozhodovací pravomocí zapojenými do této aplikace a diskutován na setkáních pro přípravu této aplikace. První složka modelu (cíl 1) bude sestávat z konzultací se zúčastněnými stranami (odborníky primární péče, odborníci z Trajectoire) prostřednictvím sdílení informací o současné nabídce služeb. V každé oblasti bude konzultace zahrnovat vyhodnocení potřeb a reflexi služeb Trajectoire, které lze upravit pro cílové klienty. Protože každá klinika, kde bude intervence nasazena, má svůj vlastní způsob provozu a charakteristiky klientely, bude klinická intervence specificky přizpůsobena těmto úvahám a připravena ve spolupráci s každým klinickým prostředím, aby byla zajištěna řada služeb, které splňují vyjádřené potřeby.

Druhou složkou (cíl 2) bude implementace a nasazení řady koordinovaných interdisciplinárních služeb přizpůsobených klientským službám a již existujícím odborným zdrojům. Služby, které nevyžadují specializované vybavení nebo upravené prostory (např. tělocvična), mohou být integrovány, včetně vzdělávacích/výukových služeb (sebepéče, podpora odvykání kouření, výživa atd.). Na klinikách, které v současnosti tyto služby nenabízejí, bude přírůstek čistý, zatímco v těch, které již spoléhají na služby praktických sester (FMG), doplnění těchto služeb doplní stávající služby. Během tohoto období budou odborníci společně implementovat různé mechanismy a nástroje pro sdílení klinických informací. Třetí složkou bude zavedení podpůrného mechanismu a průběžné hodnocení v rámci klinického prostředí, aby byla zajištěna harmonická integrace. V případě potřeby budou poskytnuty školicí workshopy za účelem implementace nebo udržování praktik založených na důkazech a plánování dlouhodobějšího sledování klientely a kontinuity intervencí.

Intervence: (a) bude mít vzdělávací charakter, bude zaměřena na pacienta a bude vycházet z Trajectoire; b) bude trvat alespoň tři měsíce a bude zahrnovat alespoň tři setkání; c) může zahrnovat setkání s malými skupinami pacientů nebo zapojení blízkého příbuzného pacienta (manžela nebo primárního pečovatele); (d) bude provedena na základě doporučení od týmu primární péče podle definovaných kritérií; e) umožní výměnu s týmem primární péče a bude začleněn do lékařských záznamů primární péče; f) zajistí přenesení odpovědnosti na tým primární péče, aby bylo zajištěno průběžné dlouhodobé sledování.