Integrering av rehabiliteringstjenester for kroniske sykdommer i primærhelsetjenesten (PR1MaC)

Siden 2001 har fagfolk i Saguenay-Lac-Saint-Jean (SLSJ)-regionen i Quebec-provinsen, Canada, blitt mobilisert for å håndtere utfordringene med CD-håndtering ved introduksjonen av SLSJ Trajectory of Integrated Rehabilitation Services for CD (Trajectoire des) services de réadaptation intégrés pour MC du SLSJ), heretter referert til som "Trajectoire". Dette trajectoiret, distribuert over hele regionen, utgjør et solid nettverk av rehabiliteringstjenester, både på grunn av ressursene som er gitt til det og dens evidensbaserte tilnærming som den verdsettelsen pasienter og fagpersoner innen det regionale helsesystemet har for det. Endringene og nye retningene som har funnet sted de siste årene antyder at det er på tide å forbedre dette trajektoaret ved å fremme større integrasjon med primærhelsetjenestene for å forbedre tilgjengeligheten, komplementariteten til tjenestene og bedre kontinuitet etter rehabilitering. Den foreslåtte intervensjonen innebærer tilpasning og integrering av rehabiliteringstjenester under trajektoriets ledelse innenfor primærhelsetjenesten (FMG eller medisinske klinikker), slik at samarbeidsarbeidsrutiner utvikles og implementeres direkte på hovedkontaktstedet med helsetjenester for personer med CD. . Intervensjonen vil bli implementert ved CSSS-ene i Chicoutimi og Jonquière. Denne logikkmodellen ble utviklet i samarbeid med forskere, klinikere og beslutningstakere involvert i denne søknaden og diskutert på møter for utarbeidelse av denne søknaden. Modellens første komponent (mål 1) vil bestå av en konsultasjon med interessenter (primærhelsepersonell, Trajectoire-fagfolk) ved å dele informasjon om dagens tjenestetilbud. På hvert område vil konsultasjonen inneholde en behovsevaluering og en refleksjon over Trajectoirets tjenester som kan tilpasses målrettede oppdragsgivere. Ettersom hver klinikk hvor en intervensjon skal settes inn har sin egen driftsform og klientellkarakteristikker, vil den kliniske intervensjonen være spesifikt tilpasset disse hensyn og utarbeidet i samarbeid med hver klinisk setting for å sikre et tilbud av tjenester som møter de uttrykte behovene.

Den andre komponenten (mål 2) vil være å implementere og distribuere en rekke samordnede tverrfaglige tjenester tilpasset kundetjenester og fagressurser som allerede er på plass. Tjenester som ikke krever spesialutstyr eller tilrettelagte lokaler (for eksempel et treningsstudio) kan integreres, inkludert undervisnings-/undervisningstjenester (egenomsorg, støtte til røykeslutt, ernæring osv.). I medisinske klinikker som foreløpig ikke tilbyr disse tjenestene, vil tillegget være netto, mens i de som allerede er avhengige av tjenestene til sykepleiere (FMG), vil tillegget av disse tjenestene utfylle eksisterende tjenester. I løpet av denne perioden vil ulike mekanismer og verktøy for deling av klinisk informasjon bli implementert i fellesskap av fagfolk. Den tredje komponenten vil være å implementere en støttemekanisme og løpende evaluering innenfor den kliniske settingen for å sikre harmonisk integrasjon. Om nødvendig vil det bli gitt opplæringsverksteder for å implementere eller opprettholde evidensbasert praksis og for å planlegge langsiktig oppfølging av klientell og kontinuitet i intervensjoner.

Intervensjonen: (a) vil være pedagogisk, pasientsentrert og basert på trajektoaret; (b) vil vare i minst tre måneder og involvere minst tre møter; (c) kan omfatte møter med små pasientgrupper eller involvering av en nær slektning til pasienten (ektefelle eller primær omsorgsperson); (d) vil bli utført basert på en henvisning fra primærhelseteamet i henhold til definerte kriterier; (e) vil tillate utveksling med primærhelseteamet og vil bli integrert i primærhelsejournalen; (f) vil sørge for overføring av ansvar til primærhelseteamet for å sikre løpende langsiktig oppfølging.