小児患者の神経筋接合部モニターのパフォーマンスに対する破傷風の影響

ロクロニウムを使用して腹部および/または会陰部の外科的処置を受けている小児患者の神経筋接合部モニターのパフォーマンスに対する破傷風の影響。

麻酔中の神経筋機能の定期的なモニタリングには、いくつかの利点があります。 それは、各患者の個々の感受性に応じて適切な弛緩を促進するのに役立ち、術後の残留ブロックの可能性を減らし、深刻な結果をもたらします。つまり、肺の強制肺活量の減少、低酸素期間中の換気を増加させる能力の低下、低酸素による肺吸引のリスクの増加などです。咽頭筋の強さ。 また、過度の麻痺による時間の無駄を減らすこともできます。 さらに、モニターからのデータの解釈は、神経筋遮断の薬理学的逆転が必要ないことを示している可能性があり、コストよりも潜在的な利点があり、術後の吐き気と嘔吐の発生率が低い.

Acceleromyography は、1988 年に毎日の臨床診療で使用するために導入され、シンプルで信頼性が高く、麻酔患者のモニターに適用して筋肉の弛緩を評価するのが簡単でした。 この神経筋接合部 (NMJ) モニターの目的は、組み立てと使用がより複雑なこのモダリティであるメカノミオグラフィーを置き換えることでした。 メカノグラフィーは、理想的な客観的な神経筋モニタリングであると考えられていました。 これは、筋肉または指の等尺性収縮の強さを測定します (例: 親指) 神経刺激に反応します。 さらに、時間のかかる組み立てと、親指への非弾性プリロードの配置と適用に関する厳格な規則が必要です。 これにより、この方法は日常的な使用には実用的ではありません。 さらに、メカノミオグラフィーの方法に基づくモニターは、もはや市販されていません。 加速筋電図法は、臨床診療および研究において筋弛緩を監視する方法として、徐々に機械筋電図法に取って代わりました。

加速度筋計は、筋肉または指の加速度 (等張収縮) を測定します。 この方法は、力は質量と加速度の積に等しいというニュートンの第 2 法則に基づいています。 質量（例： 親指）が一定である場合、加速度は力に正比例します。 これは、原則として、問題の筋肉の無制限の動きを測定することを意味します。

モニタリングは、神経筋遮断薬の投与前に 2 ～ 5 分間、安定した反応 (ベースライン) を示さなければなりません。 この安定した応答に到達するのに必要な時間は、電気刺激の持続時間と電気刺激が適用される頻度によって異なります。 12 ～ 15 秒ごとに 0.1 ヘルツ (Hz) またはトレイン オブ フォー (TOF) の周波数でシングル モード刺激を使用する場合、安定した応答を得るには 5 ～ 20 分かかる場合があります。 ただし、短い高頻度の刺激（破傷風刺激）を加えることで、安定化期間を短縮できる場合があります。 5 秒間の破傷風刺激は、安定化期間を 2 分から 5 分短縮することができます。

小児患者のモニター神経筋接合部の安定した反応を得るための破傷風刺激の性能に関する文献には記載がない。

この研究の目的は、神経筋遮断薬の投与前に反応の安定性を得るために、破傷風刺激の適用後の筋弛緩の評価方法としての加速度筋記録の性能を評価することです。 このパフォーマンスは、神経筋遮断薬ロクロニウムの効果中にモニターによって記録された発症と回復の時間によって比較されます。すなわち：

• 作用の開始 (T1 で 95% の身長減少);
• T1、T2、T3、T4 の再出現までの時間。
• TOF が 0.20 に到達するまでの時間。 0.30; 0.40; 0.50; 0.60; 0.70; 0.80; 0.90;
• 回復間隔 25 ～ 75 (T1 25% から T1 75% までの経過時間)
• 最終的な T1 の高さ

材料と方法 患者 倫理委員会の承認と法定後見人によるインフォームド コンセントを得た後、腹腔鏡検査を受ける患者 50 名（米国麻酔科学会 [ASA] - 身体状態 1-2、年齢 2 歳から 11 歳、性別は問わない）および/または計画された手術時間が60分を超える会陰手術が研究に含まれます。 神経筋伝達を妨害することが知られている疾患または薬物を有する患者、肝臓または腎機能障害、または研究で使用される薬物に対するアレルギーは除外されます。

麻酔患者は、心電図、非侵襲的血圧、パルスオキシメトリー、カプノグラフィー、ガス分析器、およびバイスペクトルインデックスで監視されます。 麻酔は、患者が静脈アクセスに協力する能力に応じて、吸入 (セボフルラン) または静脈内 (プロポフォールおよびオピオイド) 麻酔薬で導入されます。 メンテナンスは静脈麻酔（プロポフォールとオピオイド）で行います。 周辺温度は、モニターが設置され、摂氏 32 度以上に維持される上肢の母指球隆起で測定されます。 深部体温は食道で監視され、摂氏 35 度以上に維持されます。 すべての患者は、上半身の強制空気加温ブランケットの下に置かれます。 気管は、筋弛緩剤を使用せずに挿管されます。 換気は、正常炭酸ガスを維持するように調整されます (呼気終末二酸化炭素 32 ～ 40 mmHg)。 研究が始まる前に、吸入剤が麻酔の導入に使用された場合、ガス分析モニターによって不在が確立されます。

神経筋モニタリング

神経筋モニタリングは、神経筋遮断薬の薬力学研究のための研究におけるグッドプラクティスの推奨事項に従います。 皮膚を注意深く洗浄した後、2 つの小児用表面電極を手首近くの尺骨神経の上肢の 1 つに 3 ～ 6 センチメートル (cm) 離して配置します。 上肢と指は適切なサポートに固定されます。 加速度計モニター（TOF-Watch®、オルガノン）がこのメンバーに搭載されます。 コンピューターによって生成され、密封された不透明な封筒に保管された乱数のシステムを使用して、患者は次のグループのいずれかに配置されます。

破傷風群 (n = 25) ガス分析器でセボフルランが存在しないことを確認した後、50 Hz の破傷風刺激を 5 秒間適用し、1 分後に 15 秒ごとに TOF 刺激を行います。 TOF に対する応答が安定している場合、TOF-Watch® の内蔵キャリブレーション機能 (CAL 2) によって、キャリブレーションと超最大刺激が保証されます。

対照群 (n = 25) ガス分析器でセボフルランが存在しないことを確認した後、12 ～ 15 秒ごとの刺激で TOF モニター モードを開始します。 フォームでの 1 分間 (min) の刺激の後、TOF-Watch® の組み込みキャリブレーション機能 (CAL 2) によって、キャリブレーションと超最大刺激が保証されます。 TOF モニターの最初の応答 (T1) の高さの変動が 5% を超える場合は、再校正されます。

両方のグループで、応答の安定性は、ロクロニウム投与前に少なくとも 2 ～ 5 分 [TOF の最初の応答 (T1) の変動が 5% 未満] までに記録されます。

IV ラインは反対側の腕に挿入されます。 利き腕と非利き腕の選択はランダムに行われます。 ロクロニウムの 0.6 ミリグラム / キログラムの用量は、5 秒以内に高速で実行される生理食塩水注入で投与されます。 TOF-Watch® モニターのデータは、神経筋接合部プログラム モニターを使用してラップトップで収集されます。 必要に応じて、ネオスチグミンとアトロピンで神経筋遮断を解除します。

サンプルサイズ 以前の研究に基づくと、TOF 0.9 に到達するまでの平均ブロッキング時間は平均 42.8 分で、患者ごとのばらつきは 9 分 (SD = 9 分) でした。 (9) 破傷風を使用すると、平均遮断時間は平均で 35 分以上になると予想されます。 80% の検出力と 95% の信頼度で、研究を実施するために必要なサンプルは、各グループで 21 人の患者です。

統計分析 神経筋遮断からの回復時間は、TOF = 0.90 の値までグループ間で評価されます。 これらのパラメーターの定量的評価には、スチューデントの t 検定またはマンホイットニー検定が使用されます。

モニターによって自動的に設定されたパラメータである感度は、グループ間で比較されます。 これは定量的パラメーターでもあるため、スチューデントの t 検定またはマンホイットニー検定が使用されます。