Wpływ tężca na działanie monitora połączeń nerwowo-mięśniowych u pacjentów pediatrycznych

Wpływ tężca na sprawność monitora połączeń nerwowo-mięśniowych u pacjentów pediatrycznych poddawanych zabiegom chirurgicznym w obrębie jamy brzusznej i/lub krocza z zastosowaniem rokuronium.

Rutynowe monitorowanie funkcji nerwowo-mięśniowej podczas znieczulenia ma pewne zalety. Sprzyja to prawidłowemu relaksowi, dostosowanemu do indywidualnej wrażliwości każdego pacjenta i ogranicza możliwość wystąpienia pooperacyjnego bloku resztkowego z jego poważnymi konsekwencjami, a mianowicie: zmniejszeniem wymuszonej pojemności życiowej płuc, zmniejszoną zdolnością zwiększania wentylacji w okresach niedotlenienia, zwiększonym ryzykiem zachłyśnięcia płuc z powodu zmniejszonej siła mięśni gardła. Może również zmniejszyć stratę czasu spowodowaną nadmiernym paraliżem. Ponadto interpretacja danych z monitora może wskazywać, że farmakologiczne odwrócenie blokady przewodnictwa nerwowo-mięśniowego nie jest wymagane, co może przynieść potencjalne korzyści w stosunku do kosztów, a także mniejszą częstość występowania nudności i wymiotów pooperacyjnych.

Akceleromiografia została wprowadzona do codziennej praktyki klinicznej w 1988 roku jako prosty, niezawodny i łatwy do zastosowania monitor pacjenta znieczulonego do oceny rozluźnienia mięśni. Celem tego monitora połączenia nerwowo-mięśniowego (NMJ) było zastąpienie mechanomiografii, tej metody, która ma większą złożoność w montażu i użytkowaniu. Mechanomiografię uznano za długą, idealną obiektywną obserwację nerwowo-mięśniową. Mierzy siłę skurczu izometrycznego mięśnia lub palca (np. kciuk) w odpowiedzi na stymulację nerwów. Ponadto wymaga montażu, który wymaga czasu i ścisłych zasad dotyczących pozycjonowania i stosowania nieelastycznego napięcia wstępnego na kciuku. Czyni to metodę niepraktyczną w codziennym użytkowaniu. Ponadto monitory oparte na metodzie mechanomiografii nie są już dostępne na rynku. Akceleromiografia stopniowo wypierała mechanomiografię jako metodę monitorowania rozluźnienia mięśni w praktyce klinicznej i badaniach.

Akceleromiografia mierzy przyspieszenie (skurcz izotoniczny) mięśnia lub palca. Metoda opiera się na drugim prawie Newtona, które mówi, że siła jest równa iloczynowi masy i przyspieszenia. Jeżeli masa (np. kciuk) jest stała, przyspieszenie jest wprost proporcjonalne do siły. Zasadniczo oznacza to, że mierzy on nieograniczony ruch danego mięśnia.

Monitorowanie musi wykazywać stabilną odpowiedź (poziom wyjściowy) przez okres od 2 do 5 minut przed podaniem leku blokującego przewodnictwo nerwowo-mięśniowe. Czas potrzebny do osiągnięcia tej stabilnej odpowiedzi zależy od czasu trwania stymulacji elektrycznej i częstotliwości, z jaką stosowana jest stymulacja elektryczna. W przypadku stosowania bodźca w trybie pojedynczym o częstotliwości 0,1 herca (Hz) lub ciągu czterech (TOF) co 12 do 15 sekund uzyskanie stabilnej odpowiedzi może zająć od 5 do 20 minut. Okres stabilizacji można jednak skrócić stosując krótką stymulację o wysokiej częstotliwości (stymulacja tężcowa). Stymulacja tężcowa przez 5 sekund może skrócić okres stabilizacji o 2 do 5 minut.

W piśmiennictwie brak jest opisu skuteczności stymulacji tężca w uzyskiwaniu stabilnej odpowiedzi złącza nerwowo-mięśniowego monitora u pacjentów pediatrycznych.

Celem pracy jest ocena skuteczności akceleromiografii jako metody oceny zwiotczenia mięśni po zastosowaniu stymulacji przeciwtężcowej w celu uzyskania stabilizacji odpowiedzi przed podaniem środków blokujących przewodnictwo nerwowo-mięśniowe. Działanie to zostanie porównane na podstawie czasu wystąpienia i powrotu do zdrowia, zarejestrowanego przez monitorującego podczas działania środka blokującego przewodnictwo nerwowo-mięśniowe rokuronium; mianowicie:

• Początek działania (zmniejszenie wzrostu o 95% w T1);
• Czas do ponownego pojawienia się T1, T2, T3 i T4;
• Czas do osiągnięcia TOF 0,20; 0,30; 0,40; 0,50; 0,60; 0,70; 0,80; 0,90;
• Interwał regeneracji 25-75 (czas, który upłynął między T1 25% a T1 75%)
• Końcowa wysokość T1

Materiały i metody Pacjent Po uzyskaniu zgody Komisji Etyki i świadomej zgody opiekuna prawnego, 50 pacjentów (Amerykańskie Towarzystwo Anestezjologów [ASA] – stan fizyczny 1-2, w wieku od 2 do 11 lat, niezależnie od płci), którzy zostaną poddani i/lub chirurgii krocza, z planowanym czasem operacji dłuższym niż 60 minut zostaną uwzględnione w badaniu. Pacjenci z chorobami lub lekami, o których wiadomo, że zakłócają przekaźnictwo nerwowo-mięśniowe, dysfunkcjami wątroby lub nerek lub alergią na leki stosowane w badaniu, zostaną wykluczeni.

Znieczulenie Pacjenci będą monitorowani za pomocą elektrokardiografii, nieinwazyjnego pomiaru ciśnienia krwi, pulsoksymetrii, kapnografii, analizatora gazów i wskaźnika bispektralnego. Znieczulenie indukuje się środkami znieczulającymi wziewnymi (sewofluran) lub dożylnymi (propofol i opioidy) w zależności od zdolności pacjenta do współpracy w uzyskaniu dostępu żylnego. Podtrzymanie zostanie wykonane za pomocą znieczulenia dożylnego (propofol i opioid). Temperatura obwodowa będzie mierzona na wyniosłości kłębu kończyny górnej, gdzie zostanie zainstalowany monitor i będzie utrzymywana powyżej 32 stopni Celsjusza. Temperatura rdzenia będzie monitorowana w przełyku i utrzymywana powyżej 35 stopni Celsjusza. Wszyscy pacjenci zostaną umieszczeni pod kocem z wymuszonym ogrzewaniem górnej części ciała. Tchawica zostanie zaintubowana bez użycia środka zwiotczającego mięśnie. Wentylacja zostanie dostosowana do utrzymania normokapnii (końcowo-wydechowe stężenie dwutlenku węgla 32–40 mmHg). Przed rozpoczęciem badania, jeśli do indukcji znieczulenia użyto środków wziewnych, monitor analizujący gazy stwierdzi nieobecność.

Monitorowanie nerwowo-mięśniowe

Monitorowanie nerwowo-mięśniowe będzie zgodne z zaleceniami dobrej praktyki w badaniach farmakodynamicznych środków blokujących przewodnictwo nerwowo-mięśniowe. Po dokładnym oczyszczeniu skóry dwie pediatryczne elektrody powierzchniowe zostaną umieszczone w jednej z kończyn górnych na nerwie łokciowym w pobliżu nadgarstka w odległości od 3 do 6 centymetrów (cm). Kończyna górna i palce zostaną przymocowane do odpowiedniego wspornika. Na tym elemencie zostanie zainstalowany monitor akceleromiografii (TOF-Watch®, Organon). Za pomocą systemu liczb losowych generowanych przez komputer i przechowywanych w zapieczętowanych, nieprzezroczystych kopertach pacjenci zostaną przydzieleni do jednej z następujących grup:

Grupa tężcowa (n = 25) Po sprawdzeniu nieobecności sewofluranu za pomocą analizatora gazowego, zostanie zastosowana stymulacja tężcowa o częstotliwości 50 Hz przez 5 s, a następnie po 1 min co 15 s stymulacja TOF. Gdy odpowiedź na TOF jest stabilna, kalibracja i stymulacja supramaksymalna zostaną zapewnione przez wbudowaną funkcję kalibracji (CAL 2) TOF-Watch®.

Grupa kontrolna (n = 25) Po sprawdzeniu braku sewofluranu przez analizator gazów, tryb monitorowania TOF uruchamia się z bodźcami co 12 do 15 sekund. Po 1 minucie (min) stymulacji w formie, kalibracja i stymulacja supramaksymalna zapewni wbudowana funkcja kalibracji (CAL 2) TOF-Watch®. Jeśli zmiana wysokości pierwszej odpowiedzi (T1) będzie większa niż 5%, monitor TOF zostanie ponownie skalibrowany.

W obu grupach stabilność odpowiedzi zostanie udokumentowana przez co najmniej 2 do 5 minut [<5% zmienność pierwszej odpowiedzi (T1) w TOF] przed podaniem rokuronium.

Linia IV zostanie umieszczona w przeciwległym ramieniu. Wybór pomiędzy ramieniem dominującym i niedominującym zostanie dokonany losowo. Dawka 0,6 miligrama/kg rokuronium zostanie podana w szybkim wlewie soli fizjologicznej w ciągu 5 sekund. Dane z monitora TOF-Watch® będą gromadzone na laptopie za pomocą monitora programu połączeń nerwowo-mięśniowych. W razie potrzeby blokada przewodnictwa nerwowo-mięśniowego zostanie zniesiona za pomocą neostygminy i atropiny.

Wielkość próby Na podstawie poprzedniego badania średni czas blokowania do osiągnięcia TOF 0,9 wynosi średnio 42,8 minuty, zmienność między poszczególnymi pacjentami wynosiła 9 minut (SD = 9 minut). (9) Oczekuje się, że przy użyciu tężca średni czas blokady nie będzie krótszy średnio niż 35 minut. Przy 80% mocy i 95% pewności próba wymagana do przeprowadzenia badania to 21 pacjentów w każdej grupie.

Analiza statystyczna Czasy powrotu do zdrowia po blokadzie nerwowo-mięśniowej będą oceniane między grupami do wartości TOF = 0,90. Do ilościowej oceny tych parametrów wykorzystany zostanie test t-Studenta lub test Manna-Whitneya.

Czułość, parametr ustawiany automatycznie przez monitor, zostanie porównana między grupami. Ponieważ jest to również parametr ilościowy, zastosowany zostanie test t-Studenta lub test Manna-Whitneya.