Влияние столбняка на работу монитора нервно-мышечного синапса у педиатрических пациентов

Влияние столбняка на работу монитора нервно-мышечного синапса у педиатрических пациентов, подвергающихся абдоминальным и/или промежностным хирургическим вмешательствам с использованием рокурония.

Рутинный мониторинг нервно-мышечной функции во время анестезии дает некоторые преимущества. Способствует правильной релаксации в соответствии с индивидуальной чувствительностью каждого пациента и снижает вероятность послеоперационного остаточного блока с его тяжелыми последствиями, а именно: уменьшением форсированной жизненной емкости легких, снижением способности к увеличению вентиляции в периоды гипоксии, повышением риска легочной аспирации из-за снижения сила мышц глотки. Это также может уменьшить потерю времени, вызванную чрезмерным параличом. Кроме того, интерпретация данных монитора может указывать на то, что фармакологическая реверсия нервно-мышечной блокады не требуется, с потенциальными преимуществами по сравнению с затратами, а также с более низкой частотой послеоперационной тошноты и рвоты.

Акселеромиография была введена в повседневную клиническую практику в 1988 г. как простой, надежный и удобный в применении монитор пациента под наркозом для оценки мышечной релаксации. Цель этого монитора нервно-мышечного соединения (НМС) заключалась в том, чтобы заменить механомиографию, этот метод более сложен в сборке и использовании. Механомиография считалась длительной, идеальной для объективного нервно-мышечного мониторинга. Он измеряет силу изометрического сокращения мышцы или пальца (например, большой палец) в ответ на раздражение нерва. Кроме того, требуется сборка, которая требует времени и соблюдения строгих правил позиционирования и приложения неэластичной предварительной нагрузки на большой палец. Это делает метод непрактичным для повседневного использования. Кроме того, мониторы, основанные на методе механомиографии, больше не доступны в продаже. Акселеромиография постепенно заменила механомиографию как метод контроля мышечной релаксации в клинической практике и исследованиях.

Акселеромиография измеряет ускорение (изотоническое сокращение) мышцы или пальца. Метод основан на втором законе Ньютона, который гласит, что сила равна произведению массы на ускорение. Если масса (напр. большой палец) постоянно, ускорение прямо пропорционально силе. Это означает, в принципе, что он измеряет неограниченное движение рассматриваемой мышцы.

Мониторинг должен показывать стабильный ответ (базовый уровень) в течение 2–5 минут до введения миорелаксанта. Время, необходимое для достижения этого стабильного ответа, зависит от продолжительности электрической стимуляции и частоты, с которой применяется электрическая стимуляция. При использовании одномодового стимула с частотой 0,1 Гц (Гц) или последовательности из четырех (TOF) каждые 12–15 секунд для получения стабильного ответа может потребоваться от 5 до 20 минут. Однако период стабилизации можно сократить, применяя короткую высокочастотную стимуляцию (тетаническая стимуляция). Тетаническая стимуляция в течение 5 секунд может сократить период стабилизации на 2-5 минут.

В литературе нет описания эффективности противостолбнячной стимуляции для получения стойкого ответа мониторного нервно-мышечного синапса у детей.

Целью данного исследования является оценка эффективности акселеромиографии как метода оценки мышечной релаксации после применения противостолбнячной стимуляции для получения стабильности ответов до введения миорелаксантов. Эти показатели будут сравниваться по времени начала и восстановления, зафиксированному монитором во время действия миорелаксанта рокурония; а именно:

• Начало действия (уменьшение роста на 95% в Т1);
• Время до появления Т1, Т2, Т3 и Т4;
• Время достижения TOF 0,20; 0,30; 0,40; 0,50; 0,60; 0,70; 0,80; 0,90;
• Интервал восстановления 25-75 (время, прошедшее между T1 25% и T1 75%)
• Окончательная высота T1

Материалы и методы. Пациент После получения одобрения Комитета по этике и информированного согласия путем оформления законного опекуна 50 пациентов (Американское общество анестезиологов [ASA] - физический статус 1-2, в возрасте от 2 до 11 лет, независимо от пола), которым будет проведена абдоминальная хирургия. и/или операции на промежности с запланированным хирургическим временем более 60 минут будут включены в исследование. Пациенты с заболеваниями или лекарствами, которые, как известно, мешают нервно-мышечной передаче, печеночной или почечной дисфункцией или аллергией на лекарства, используемые в исследовании, будут исключены.

Анестезия Пациенты будут контролироваться с помощью электрокардиографии, неинвазивного артериального давления, пульсоксиметрии, капнографии, газоанализатора и биспектрального индекса. Анестезию вызывают ингаляционными (севофлуран) или внутривенными (пропофол и опиоиды) анестетиками в зависимости от способности пациента сотрудничать при получении венозного доступа. Поддерживающая терапия будет проводиться с помощью внутривенной анестезии (пропофол и опиоид). Периферическая температура будет измеряться на возвышении тенара верхней конечности, где будет установлен монитор, и поддерживаться на уровне выше 32 градусов Цельсия. Центральная температура будет контролироваться в пищеводе и поддерживаться на уровне выше 35 градусов Цельсия. Все пациенты будут помещены под одеяло с принудительной вентиляцией верхней части тела. Трахея будет интубирована без использования миорелаксанта. Вентиляция будет отрегулирована для поддержания нормокапнии (уровень углекислого газа в конце выдоха 32–40 мм рт. ст.). До начала исследования, если для индукции анестезии использовались ингаляционные агенты, отсутствие будет установлено монитором газового анализа.

Нервно-мышечный мониторинг

Нервно-мышечный мониторинг будет следовать рекомендациям передовой практики в области фармакодинамических исследований миорелаксантов. После тщательной очистки кожи два детских поверхностных электрода будут помещены в одну из верхних конечностей на локтевой нерв возле запястья на расстоянии от 3 до 6 сантиметров (см). Верхняя конечность и пальцы фиксируются на соответствующей опоре. Акселеромиографический монитор (TOF-Watch®, Organon) будет установлен на этом члене. Используя систему случайных чисел, сгенерированных компьютером и хранящихся в запечатанных непрозрачных конвертах, пациенты будут помещены в одну из следующих групп:

Группа столбняка (n = 25) После проверки отсутствия севофлурана с помощью газоанализатора будет применяться тетаническая стимуляция 50 Гц в течение 5 с, а затем через 1 мин стимуляция TOF каждые 15 с. Когда ответ на TOF стабилен, калибровка и сверхмаксимальная стимуляция будут обеспечены встроенной функцией калибровки (CAL 2) TOF-Watch®.

Контрольная группа (n = 25) После проверки отсутствия севофлурана с помощью газоанализатора запускается режим TOF-мониторинга со стимулами каждые 12–15 секунд. Через 1 минуту (мин) стимуляция в форме, калибровка и сверхмаксимальная стимуляция будут обеспечены встроенной функцией калибровки (CAL 2) TOF-Watch®. Если изменение высоты первого отклика (T1) монитора TOF превышает 5%, будет произведена повторная калибровка.

В обеих группах стабильность ответа будет подтверждена как минимум за 2–5 мин [<5% вариации первого ответа (T1) в TOF] до введения рокурония.

Внутривенная линия будет вставлена ​​в контралатеральную руку. Выбор между доминирующей и недоминирующей рукой будет сделан случайным образом. Дозу 0,6 мг/кг рокурония вводят в виде быстродействующей инфузии физиологического раствора в течение 5 секунд. Данные монитора TOF-Watch® будут собираться на ноутбуке с использованием программного монитора нервно-мышечного соединения. При необходимости нервно-мышечную блокаду устраняют неостигмином и атропином.

Размер выборки На основании предыдущего исследования среднее время блокады для достижения TOF 0,9 составляет в среднем 42,8 минуты, вариабельность от одного пациента к другому составила 9 минут (SD = 9 минут). (9) Ожидается, что при использовании столбняка среднее время блокировки будет в среднем не менее 35 минут. При мощности 80% и достоверности 95% выборка, необходимая для проведения исследования, составляет 21 пациент в каждой группе.

Статистический анализ Время восстановления после нервно-мышечной блокады будет оцениваться между группами до значения TOF = 0,90. Для количественной оценки этих параметров будет использоваться критерий Стьюдента или критерий Манна-Уитни.

Чувствительность, параметр, устанавливаемый монитором автоматически, будет сравниваться между группами. Поскольку это также количественный параметр, будет использоваться критерий Стьюдента или критерий Манна-Уитни.