Effekt av stelkramp på neuromuskulär junction Monitor prestanda hos pediatriska patienter

Effekt av stelkramp på neuromuskulär junction monitor prestanda hos pediatriska patienter som genomgår abdominala och/eller perineala kirurgiska ingrepp med användning av rokuronium.

Rutinövervakning av neuromuskulär funktion under anestesi ger vissa fördelar. Det hjälper till att främja korrekt avslappning i enlighet med varje patients individuella känslighet och minskar risken för postoperativ kvarvarande blockering med dess allvarliga konsekvenser, nämligen: minskning av pulmonell forcerad vitalkapacitet, minskad förmåga att öka ventilationen under perioder med hypoxi, ökad risk för lungaspiration på grund av lägre styrka i svalgmusklerna. Det kan också minska slöseri med tid som orsakas av överdriven förlamning. Dessutom kan tolkningen av data från monitorn indikera att farmakologisk reversering av neuromuskulär blockad inte krävs, med potentiella fördelar jämfört med kostnader, såväl som lägre incidens av postoperativt illamående och kräkningar.

Acceleromyografi introducerades för användning i daglig klinisk praxis 1988 som en enkel, pålitlig och lätt att applicera i den sövda patientmonitorn för att bedöma muskelavslappning. Syftet med denna neuromuscular junction (NMJ) monitor var att ersätta mekanomyografi, denna modalitet som har större komplexitet att montera och använda. Mekanomyografin ansågs lång, den ideala objektiva neuromuskulära övervakningen. Detta mäter styrkan av isometrisk sammandragning av en muskel eller siffra (t.ex. tumme) som svar på nervstimulering. Dessutom kräver det en montering som kräver tid och med strikta regler för placering och applicering av icke-elastisk förspänning på tummen. Detta gör metoden opraktisk för dagligt bruk. Dessutom är monitorer baserade på metoden för mekanomyografi inte längre kommersiellt tillgängliga. Acceleromyografi ersatte gradvis mekanomyografi som en metod för att övervaka muskelavslappning i klinisk praktik och forskning.

Acceleromyografi mäter accelerationen (isotonisk sammandragning) av en muskel eller finger. Metoden bygger på Newtons andra lag, som säger att kraft är lika med produkten av massa och acceleration. Om massan (t.ex. tumme) är konstant, accelerationen är direkt proportionell mot kraften. Detta innebär i princip att den mäter den obegränsade rörelsen av muskeln i fråga.

Övervakning måste ge ett stabilt svar (baslinje) under en period av 2 till 5 minuter före administrering av neuromuskulär blockerare. Den tid som krävs för att uppnå detta stabila svar beror på varaktigheten av elektrisk stimulering och frekvensen i vilken elektrisk stimulering tillämpas. När du använder singelmodsstimulans med en frekvens på 0,1 Hertz (Hz) eller tåg-av-fyra (TOF) var 12:e till 15:e sekund, kan det ta 5 till 20 minuter att få ett stabilt svar. Stabiliseringsperioden kan dock förkortas genom att använda en kort, högfrekvent stimulering (tetanisk stimulering). Tetanisk stimulering i 5 sekunder kan minska stabiliseringsperioden på 2 till 5 minuter.

Det finns ingen beskrivning i litteraturen om hur stelkrampsstimulering fungerar för att erhålla ett stabilt svar från monitorns neuromuskulära kopplingspunkt hos pediatriska patienter.

Syftet med denna studie är att bedöma prestandan av acceleromyografi som en metod för utvärdering av muskelavslappning efter applicering av stelkrampsstimulering för att erhålla stabilitet hos svaren före administrering av neuromuskulära blockerande medel. Denna prestanda kommer att jämföras med tidpunkt för debut och återhämtning, registrerad av monitorn under effekten av neuromuskulärt blockerande medel rocuronium; nämligen:

• Insättande av verkan (höjdminskning med 95 % i T1);
• Tid för återuppträdande av T1, T2, T3 och T4;
• Tid till TOF når 0,20; 0,30; 0,40; 0,50; 0,60; 0,70; 0,80; 0,90;
• Återhämtningsintervall 25-75 (förfluten tid mellan T1 25 % och T1 75 %)
• Slutlig T1-höjd

Material och metoder Patient Efter att ha erhållit godkännande av den etiska kommittén och informerat samtycke från fullständig vårdnadshavare, kommer 50 patienter (American Society of Anesthesiologists [ASA] - Fysisk status 1-2, i åldern 2 till 11 år, oavsett kön) att genomgå buk och/eller perineal kirurgi, med planerad operationstid på mer än 60 minuter kommer att inkluderas i studien. Patienter med sjukdomar eller mediciner som är kända för att störa neuromuskulär överföring, lever- eller njurdysfunktion eller allergi mot mediciner som används i studien kommer att uteslutas.

Anestesi Patienter kommer att övervakas med elektrokardiografi, icke-invasivt blodtryck, pulsoximetri, kapnografi, gasanalysator och bispektralt index. Anestesin induceras med inhalerade (sevofluran) eller intravenösa (propofol och opioider) anestetika beroende på patientens förmåga att samarbeta för att få venös tillgång. Underhållet kommer att ske med intravenös anestesi (propofol och opioid). Den perifera temperaturen kommer att mätas vid den övre extremiteten av den övre extremiteten där monitorn kommer att installeras och hållas över 32 grader Celsius. Kärntemperaturen kommer att övervakas i matstrupen och hållas över 35 grader Celsius. Alla patienter kommer att placeras under en överkroppsluftvärmefilt. Luftstrupen kommer att intuberas utan användning av muskelavslappnande medel. Ventilationen kommer att justeras för att upprätthålla normokapni (sluttidal koldioxid 32 - 40 mmHg). Innan studien påbörjades, om inhalationsmedel har använts för induktion av anestesi, kommer frånvaron att fastställas av gasanalysmonitorn.

Neuromuskulär övervakning

Neuromuskulär övervakning kommer att följa rekommendationerna för god praxis inom forskning för farmakodynamiska studier av neuromuskulära blockerande medel. Efter noggrann rengöring av huden kommer två pediatriska ytelektroder att placeras i en av de övre extremiteterna på ulnarnerven nära handleden med ett avstånd på 3 till 6 centimeter (cm). Övre extremiteter och fingrar fixeras till lämpligt stöd. Acceleromyografimonitorn (TOF-Watch®, Organon) kommer att installeras på denna medlem. Med hjälp av ett system med slumptal som genereras av dator och lagras i förseglade, ogenomskinliga kuvert, kommer patienter att placeras i en av följande grupper:

Stelkrampsgrupp (n = 25) Efter att ha verifierat frånvaron av sevofluran genom gasanalysatorn kommer en 50-Hz tetanisk stimulering att tillämpas i 5 s och följs efter 1 min av TOF-stimulering var 15:e s. När svaret på TOF är stabilt kommer kalibrering och supramaximal stimulering att säkerställas av den inbyggda kalibreringsfunktionen (CAL 2) i TOF-Watch®.

Kontrollgrupp (n = 25) Efter att ha verifierat frånvaron av sevofluran genom gasanalysatorn, startar TOF-övervakningsläget med stimuli var 12:e till 15:e sekund. Efter 1 minuts (min) stimulering i formen kommer kalibrering och supramaximal stimulering att säkerställas av den inbyggda kalibreringsfunktionen (CAL 2) i TOF-Watch®. Om mer än 5 % variation i höjden på det första svaret (T1) på TOF kommer monitorn att omkalibreras.

I båda grupperna kommer stabiliteten av svaret att dokumenteras med minst 2 till 5 min [<5 % variation i det första svaret (T1) i TOF] före administrering av rokuronium.

IV-ledningen kommer att införas i den kontralaterala armen. Valet mellan dominant och icke-dominant arm kommer att göras slumpmässigt. Dosen på 0,6 milligram / kilogram rokuronium kommer att administreras i snabblöpande saltlösningsinfusion inom 5 sekunder. Data från TOF-Watch®-monitorn kommer att samlas in på en bärbar dator med hjälp av den neuromuskulära junction-programmonitorn. Vid behov kommer neuromuskulär blockad att vändas med neostigmin och atropin.

Provstorlek Baserat på den tidigare studien är den genomsnittliga blockeringstiden för att nå TOF 0,9 i genomsnitt 42,8 minuter, variabiliteten från en patient till en annan var 9 minuter (SD = 9 minuter). (9) Vid användning av stelkramp förväntas den genomsnittliga blockeringstiden inte vara mindre än 35 minuter i genomsnitt. Med 80 % kraft och 95 % konfidens är provet som krävs för att genomföra studien 21 patienter i varje grupp.

Statistisk analys Återhämtningstider från neuromuskulär blockad kommer att bedömas mellan grupper upp till värdet av TOF = 0,90. För kvantitativ utvärdering av dessa parametrar kommer Students t-test eller Mann-Whitney-testet att användas.

Känsligheten, parameter som ställs in automatiskt av monitorn, kommer att jämföras mellan grupperna. Eftersom det också är en kvantitativ parameter kommer Students t-test eller Mann-Whitney-test att användas.