Wirkung von Tetanus auf die Leistung des Monitors für neuromuskuläre Verbindungen bei pädiatrischen Patienten

Wirkung von Tetanus auf die Leistung des Monitors an den neuromuskulären Synapsen bei pädiatrischen Patienten, die sich unter Anwendung von Rocuronium abdominalen und/oder perinealen chirurgischen Eingriffen unterziehen.

Die routinemäßige Überwachung der neuromuskulären Funktion während der Anästhesie bietet einige Vorteile. Es hilft, die richtige Entspannung entsprechend der individuellen Empfindlichkeit jedes Patienten zu fördern und reduziert die Möglichkeit einer postoperativen Restblockade mit ihren schwerwiegenden Folgen, nämlich: Verringerung der forcierten Vitalkapazität der Lunge, verringerte Fähigkeit, die Beatmung während Hypoxieperioden zu erhöhen, erhöhtes Risiko einer Lungenaspiration aufgrund niedriger Kraft der Rachenmuskulatur. Es kann auch die durch übermäßige Lähmung verursachte Zeitverschwendung reduzieren. Darüber hinaus kann die Interpretation der Daten des Monitors darauf hindeuten, dass eine pharmakologische Aufhebung der neuromuskulären Blockade nicht erforderlich ist, mit potenziellen Vorteilen gegenüber den Kosten sowie einem geringeren Auftreten von postoperativer Übelkeit und Erbrechen.

Die Akzeleromyographie wurde 1988 für den Einsatz in der täglichen klinischen Praxis eingeführt, als ein einfaches, zuverlässiges und leicht anzuwendendes Überwachungsgerät für anästhesierte Patienten zur Beurteilung der Muskelentspannung. Der Zweck dieses Monitors für neuromuskuläre Verbindungen (NMJ) war es, die Mechanomyographie zu ersetzen, diese Modalität, die eine größere Komplexität beim Zusammenbau und Gebrauch hat. Die Mechanomyographie galt lange Zeit als ideales objektives neuromuskuläres Monitoring. Dies misst die Stärke der isometrischen Kontraktion eines Muskels oder Fingers (z. Daumen) als Reaktion auf eine Nervenstimulation. Darüber hinaus erfordert es eine zeitaufwändige Montage mit strengen Regeln für die Positionierung und Aufbringung einer unelastischen Vorspannung auf den Daumen. Dies macht die Methode für den täglichen Gebrauch unpraktisch. Darüber hinaus sind Monitore, die auf dem Verfahren der Mechanomyographie basieren, nicht mehr kommerziell erhältlich. Die Akzeleromyographie ersetzte nach und nach die Mechanomyographie als Methode zur Überwachung der Muskelentspannung in der klinischen Praxis und Forschung.

Die Akzeleromyographie misst die Beschleunigung (isotonische Kontraktion) eines Muskels oder Fingers. Die Methode basiert auf dem zweiten Newtonschen Gesetz, das besagt, dass Kraft gleich dem Produkt aus Masse und Beschleunigung ist. Wenn die Masse (z. Daumen) konstant ist, ist die Beschleunigung direkt proportional zur Kraft. Das heißt, er misst im Prinzip die uneingeschränkte Bewegung des betreffenden Muskels.

Die Überwachung muss ein stabiles Ansprechen (Ausgangswert) für einen Zeitraum von 2 bis 5 Minuten vor der Verabreichung des neuromuskulären Blockers zeigen. Die zum Erreichen dieser stabilen Reaktion erforderliche Zeit hängt von der Dauer der elektrischen Stimulation und der Häufigkeit ab, mit der die elektrische Stimulation angewendet wird. Bei Verwendung eines Single-Mode-Stimulus mit einer Frequenz von 0,1 Hertz (Hz) oder einer Viererkette (TOF) alle 12 bis 15 Sekunden kann es 5 bis 20 Minuten dauern, bis eine stabile Reaktion erzielt wird. Die Stabilisierungszeit kann jedoch durch eine kurze, hochfrequente Stimulation (tetanische Stimulation) verkürzt werden. Eine tetanische Stimulation für 5 Sekunden kann die Stabilisierungszeit um 2 bis 5 Minuten verkürzen.

In der Literatur gibt es keine Beschreibung der Leistungsfähigkeit der Tetanusstimulation zur Erzielung einer stabilen Reaktion der neuromuskulären Endplatte des Monitors bei pädiatrischen Patienten.

Das Ziel dieser Studie ist es, die Leistungsfähigkeit der Akzeleromyographie als Methode zur Bewertung der Muskelrelaxation nach Anwendung einer Tetanusstimulation zu bewerten, um Stabilität der Reaktionen vor der Verabreichung von neuromuskulären Blockern zu erhalten. Diese Leistung wird mit dem Zeitpunkt des Einsetzens und der Erholung verglichen, die vom Monitor während der Wirkung des neuromuskulären Blockers Rocuronium aufgezeichnet werden; nämlich:

• Wirkungseintritt (Höhenreduktion um 95 % in T1);
• Zeit bis zum Wiedererscheinen von T1, T2, T3 und T4;
• Zeit bis TOF 0,20 erreicht; 0,30; 0,40; 0,50; 0,60; 0,70; 0,80; 0,90;
• Erholungsintervall 25-75 (verstrichene Zeit zwischen T1 25 % und T1 75 %)
• Endgültige T1-Höhe

Materialien und Methoden Patient Nach Einholung der Genehmigung durch die Ethikkommission und Einwilligung nach Aufklärung durch den gesetzlichen Vormund werden 50 Patienten (American Society of Anesthesiologists [ASA] – Körperlicher Status 1-2, Alter 2 bis 11 Jahre, unabhängig vom Geschlecht) einer Bauchuntersuchung unterzogen und/oder Dammoperationen mit einer geplanten Operationszeit von mehr als 60 Minuten werden in die Studie aufgenommen. Patienten mit Krankheiten oder Medikamenten, von denen bekannt ist, dass sie die neuromuskuläre Übertragung, Leber- oder Nierenfunktionsstörungen oder Allergien gegen in der Studie verwendete Medikamente beeinträchtigen, werden ausgeschlossen.

Anästhesie Die Patienten werden mit Elektrokardiographie, nichtinvasivem Blutdruck, Pulsoximetrie, Kapnographie, Gasanalysator und bispektralem Index überwacht. Die Anästhesie wird mit inhalativen (Sevofluran) oder intravenösen (Propofol und Opioide) Anästhetika entsprechend der Fähigkeit des Patienten zur Mitarbeit bei der Schaffung eines venösen Zugangs eingeleitet. Die Aufrechterhaltung erfolgt mit intravenöser Anästhesie (Propofol und Opioid). Die periphere Temperatur wird am Daumenballen der oberen Extremität gemessen, wo der Monitor installiert und über 32 Grad Celsius gehalten wird. Die Kerntemperatur wird in der Speiseröhre überwacht und über 35 Grad Celsius gehalten. Alle Patienten werden unter eine Warmluftdecke für den Oberkörper gelegt. Die Trachea wird ohne Muskelrelaxans intubiert. Die Beatmung wird angepasst, um Normokapnie aufrechtzuerhalten (endtidales Kohlendioxid 32–40 mmHg). Wenn vor Beginn der Studie inhalierte Wirkstoffe zur Narkoseeinleitung verwendet wurden, wird die Abwesenheit durch den Gasanalysemonitor festgestellt.

Neuromuskuläre Überwachung

Die neuromuskuläre Überwachung folgt den Empfehlungen guter Praxis in der Forschung für pharmakodynamische Studien von neuromuskulären Blockern. Nach sorgfältiger Reinigung der Haut werden zwei pädiatrische Oberflächenelektroden in einem Abstand von 3 bis 6 Zentimetern (cm) in einer der oberen Extremitäten am N. ulnaris in der Nähe des Handgelenks platziert. Die obere Extremität und die Finger werden an einer geeigneten Stütze fixiert. Der Akzeleromyographie-Monitor (TOF-Watch®, Organon) wird auf diesem Glied installiert. Unter Verwendung eines Systems von Zufallszahlen, die vom Computer generiert und in versiegelten, undurchsichtigen Umschlägen aufbewahrt werden, werden die Patienten in eine der folgenden Gruppen eingeteilt:

Tetanus-Gruppe (n = 25) Nachdem die Abwesenheit von Sevofluran durch den Gasanalysator verifiziert wurde, wird eine 50-Hz-Tetanic-Stimulation für 5 s angelegt und nach 1 min gefolgt von einer TOF-Stimulation alle 15 s. Wenn die Antwort auf TOF stabil ist, werden Kalibrierung und supramaximale Stimulation durch die eingebaute Kalibrierungsfunktion (CAL 2) des TOF-Watch® sichergestellt.

Kontrollgruppe (n = 25) Nach Bestätigung der Abwesenheit von Sevofluran durch den Gasanalysator beginnt der TOF-Überwachungsmodus mit Stimuli alle 12 bis 15 Sekunden. Nach 1 Minute (min) Stimulation in Form, Kalibrierung und supramaximaler Stimulation wird durch die eingebaute Kalibrierungsfunktion (CAL 2) des TOF-Watch® sichergestellt. Bei einer Abweichung von mehr als 5 % in der Höhe der ersten Reaktion (T1) wird der TOF-Monitor neu kalibriert.

In beiden Gruppen wird die Stabilität des Ansprechens mindestens 2 bis 5 Minuten [<5 % Schwankung des ersten Ansprechens (T1) in der TOF] vor der Verabreichung von Rocuronium dokumentiert.

Der Infusionsschlauch wird in den kontralateralen Arm eingeführt. Die Wahl zwischen dem dominanten und dem nicht dominanten Arm wird zufällig getroffen. Die Dosis von 0,6 Milligramm/Kilogramm Rocuronium wird in einer schnell laufenden Kochsalzinfusion innerhalb von 5 Sekunden verabreicht. Die Daten des TOF-Watch®-Monitors werden auf einem Laptop unter Verwendung des Neuromuscular Junction Program Monitors erfasst. Bei Bedarf wird die neuromuskuläre Blockade mit Neostigmin und Atropin aufgehoben.

Probengröße Basierend auf der vorherigen Studie beträgt die mittlere Blockierzeit bis zum Erreichen von TOF 0,9 durchschnittlich 42,8 Minuten, die Variabilität von Patient zu Patient betrug 9 Minuten (SD = 9 Minuten). (9) Es wird erwartet, dass die durchschnittliche Sperrzeit bei Tetanus im Durchschnitt nicht weniger als 35 Minuten beträgt. Mit 80 % Power und 95 % Konfidenz besteht die für die Durchführung der Studie erforderliche Stichprobe aus 21 Patienten in jeder Gruppe.

Statistische Analyse Die Erholungszeiten von der neuromuskulären Blockade werden zwischen den Gruppen bis zu einem Wert von TOF = 0,90 bewertet. Zur quantitativen Auswertung dieser Parameter wird der Student-t-Test oder der Mann-Whitney-Test verwendet.

Die vom Monitor automatisch parametrierte Empfindlichkeit wird zwischen den Gruppen verglichen. Da es sich auch um einen quantitativen Parameter handelt, wird der Student-t-Test oder der Mann-Whitney-Test verwendet.