Effekt av stivkrampe på nevromuskulær koblingsmonitorytelse hos pediatriske pasienter

Effekt av stivkrampe på nevromuskulær junction monitor ytelse hos pediatriske pasienter som gjennomgår abdominale og/eller perineale kirurgiske prosedyrer med bruk av rokuronium.

Rutinemessig overvåking av nevromuskulær funksjon under anestesi gir noen fordeler. Det bidrar til å fremme riktig avslapning i henhold til hver enkelt pasients individuelle følsomhet og reduserer muligheten for postoperativ restblokk med dens alvorlige konsekvenser, nemlig: reduksjon av lunge tvungen vitalkapasitet, redusert evne til å øke ventilasjonen i perioder med hypoksi, økt risiko for lungeaspirasjon på grunn av lavere styrken av svelgmusklene. Det kan også redusere bortkastet tid forårsaket av overdreven lammelse. Videre kan tolkningen av data fra monitoren indikere at farmakologisk reversering av nevromuskulær blokade ikke er nødvendig, med potensielle fordeler over kostnader, samt lavere forekomst av postoperativ kvalme og oppkast.

Akseleromyografi ble introdusert for bruk i daglig klinisk praksis i 1988 som en enkel, pålitelig og lett å påføre i den bedøvede pasientmonitoren for å vurdere muskelavslapping. Formålet med denne nevromuskulære junction-monitoren (NMJ) var å erstatte mekanomyografi, denne modaliteten som har større kompleksitet ved montering og bruk. Mekanomyografien ble ansett som lang, den ideelle objektive nevromuskulære overvåkingen. Dette måler styrken til isometrisk sammentrekning av en muskel eller siffer (f.eks. tommel) som respons på nervestimulering. Dessuten krever det en montering som krever tid og med strenge regler for plassering og påføring av ikke-elastisk forspenning på tommelen. Dette gjør metoden upraktisk for daglig bruk. Videre er monitorer basert på metoden for mekanomyografi ikke lenger kommersielt tilgjengelig. Akseleromyografi erstattet gradvis mekanomyografi som en metode for å overvåke muskelavslapping i klinisk praksis og forskning.

Akseleromyografi måler akselerasjonen (isotonisk sammentrekning) av en muskel eller finger. Metoden er basert på Newtons andre lov, som sier at kraft er lik produktet av masse og akselerasjon. Hvis massen (f.eks. tommelen) er konstant, akselerasjonen er direkte proporsjonal med kraften. Dette betyr i prinsippet at den måler ubegrenset bevegelse av den aktuelle muskelen.

Overvåking må gi en stabil respons (baseline) i en periode på 2 til 5 minutter før administrering av nevromuskulær blokker. Tiden som kreves for å nå denne stabile responsen avhenger av varigheten av elektrisk stimulering og frekvensen der elektrisk stimulering påføres. Når du bruker enkeltmodusstimulus med en frekvens på 0,1 Hertz (Hz) eller tog-av-fire (TOF) hvert 12. til 15. sekund, kan det ta 5 til 20 minutter å oppnå en stabil respons. Imidlertid kan stabiliseringsperioden forkortes ved å bruke en kort, høyfrekvent stimulering (tetanisk stimulering). Tetanisk stimulering i 5 sekunder kan redusere stabiliseringsperioden på 2 til 5 minutter.

Det er ingen beskrivelse i litteraturen om ytelsen til stivkrampestimulering for å oppnå en stabil respons av monitorens nevromuskulære kryss hos pediatriske pasienter.

Målet med denne studien er å vurdere ytelsen til akseleromyografi som en metode for evaluering av muskelavslapping etter påføring av stivkrampestimulering for å oppnå stabilitet av responser før administrering av nevromuskulære blokkeringsmidler. Denne ytelsen vil bli sammenlignet med tidspunkt for debut og restitusjon, registrert av monitoren under effekten av nevromuskulært blokkerende middel rocuronium; nemlig:

• Virkningsstart (høydereduksjon på 95 % i T1);
• Tid til gjenopptreden av T1, T2, T3 og T4;
• Tid til TOF når 0,20; 0,30; 0,40; 0,50; 0,60; 0,70; 0,80; 0,90;
• Restitusjonsintervall 25-75 (medgått tid mellom T1 25 % og T1 75 %)
• Endelig T1 høyde

Materialer og metoder Pasient Etter å ha innhentet godkjenning fra Etikkkomiteen og informert samtykke fra fullverdig verge, vil 50 pasienter (American Society of Anesthesiologists [ASA] - Fysisk status 1-2, i alderen 2 til 11 år, uavhengig av kjønn) som skal gjennomgå abdominal behandling. og/eller perineal kirurgi, med planlagt kirurgisk tid på mer enn 60 minutter vil bli inkludert i studien. Pasienter med sykdommer eller medisiner som er kjent for å forstyrre nevromuskulær overføring, lever- eller nyredysfunksjon eller allergi mot medisiner brukt i studien vil bli ekskludert.

Anestesi Pasienter vil bli overvåket med elektrokardiografi, ikke-invasivt blodtrykk, pulsoksymetri, kapnografi, gassanalysator og bispektral indeks. Anestesien induseres med inhalerte (sevofluran) eller intravenøse (propofol og opioider) anestesimidler avhengig av pasientens evne til å samarbeide for å oppnå venøs tilgang. Vedlikeholdet vil skje med intravenøs anestesi (propofol og opioid). Perifertemperaturen vil bli målt ved eminensen av den øvre lem hvor monitoren skal installeres og holdes over 32 grader Celsius. Kjernetemperaturen vil bli overvåket i spiserøret og holdes over 35 grader Celsius. Alle pasienter vil bli plassert under et teppe for oppvarming av overkroppen. Luftrøret vil intuberes uten bruk av muskelavslappende middel. Ventilasjonen vil bli justert for å opprettholde normokapni (endetidal karbondioksid 32 - 40 mmHg). Før studien startet, hvis inhalasjonsmidler har blitt brukt for induksjon av anestesi, vil fraværet bli fastslått av gassanalysemonitoren.

Nevromuskulær overvåking

Nevromuskulær overvåking vil følge anbefalingene fra god praksis i forskning for farmakodynamiske studier av nevromuskulære blokkerende midler. Etter nøye rengjøring av huden, vil to pediatriske overflateelektroder plasseres i en av de øvre lemmer på ulnarnerven nær håndleddet med en avstand på 3 til 6 centimeter (cm). Overekstremitet og fingre vil festes til passende støtte. Akseleromyografimonitoren (TOF-Watch®, Organon) vil bli installert på dette medlemmet. Ved å bruke et system med tilfeldige tall generert av datamaskiner og lagret i forseglede, ugjennomsiktige konvolutter, vil pasienter bli plassert i en av følgende grupper:

Stivkrampegruppe (n = 25) Etter å ha verifisert fraværet av sevofluran gjennom gassanalysatoren, vil en 50-Hz tetanisk stimulering bli brukt i 5 s og etter 1 min etterfulgt av TOF-stimulering hvert 15. sekund. Når responsen på TOF er stabil, vil kalibrering og supramaksimal stimulering sikres av den innebygde kalibreringsfunksjonen (CAL 2) til TOF-Watch®.

Kontrollgruppe (n = 25) Etter å ha verifisert fraværet av sevofluran gjennom gassanalysatoren, starter TOF-monitormodus med stimuli hvert 12. til 15. sekund. Etter 1 minutts (min) stimulering i formen, vil kalibrering og supramaksimal stimulering sikres av den innebygde kalibreringsfunksjonen (CAL 2) til TOF-Watch®. Hvis mer enn 5 % variasjon i høyden på den første responsen (T1) på TOF vil monitoren bli rekalibrert.

I begge gruppene vil stabiliteten til responsen dokumenteres med minst 2 til 5 minutter [<5 % variasjon i første respons (T1) i TOF] før administrering av rokuronium.

IV-linjen vil bli satt inn i den kontralaterale armen. Valget mellom den dominerende og ikke-dominante armen vil bli gjort tilfeldig. Dosen på 0,6 milligram / kilogram rokuronium vil bli administrert i hurtigløpende saltvannsinfusjon innen 5 sekunder. Dataene til TOF-Watch®-monitoren vil bli samlet inn på en bærbar PC ved hjelp av den nevromuskulære junction-programmonitoren. Ved behov vil nevromuskulær blokade reverseres med neostigmin og atropin.

Prøvestørrelse Basert på den forrige studien er den gjennomsnittlige blokkeringstiden for å nå TOF 0,9 i gjennomsnitt 42,8 minutter, variasjonen fra en pasient til en annen var 9 minutter (SD = 9 minutter). (9) Det forventes at ved bruk av stivkrampe vil den gjennomsnittlige blokkeringstiden ikke være mindre enn 35 minutter i gjennomsnitt. Med 80 % kraft og 95 % sikkerhet er utvalget som kreves for å gjennomføre studien 21 pasienter i hver gruppe.

Statistisk analyse Gjenopprettingstider fra nevromuskulær blokade vil bli vurdert mellom grupper opp til verdien av TOF = 0,90. For kvantitativ evaluering av disse parametrene vil det bli brukt Students t-test eller Mann-Whitney-testen.

Følsomheten, parameter satt automatisk av monitoren, vil bli sammenlignet mellom grupper. Siden det også er en kvantitativ parameter, vil Studentens t-test eller Mann-Whitney-testen bli brukt.