Effect van tetanus op de prestaties van de neuromusculaire junctiemonitor bij pediatrische patiënten

Effect van tetanus op de prestaties van de monitor van de neuromusculaire junctie bij pediatrische patiënten die abdominale en/of perineale chirurgische ingrepen ondergaan met behulp van rocuronium.

Routinematige monitoring van de neuromusculaire functie tijdens anesthesie biedt enkele voordelen. Het helpt een goede ontspanning te bevorderen volgens de individuele gevoeligheid van elke patiënt en vermindert de mogelijkheid van een postoperatieve restblokkade met alle ernstige gevolgen van dien, namelijk: vermindering van de geforceerde vitale capaciteit van de longen, verminderd vermogen om de ventilatie te verhogen tijdens perioden van hypoxie, verhoogd risico op pulmonale aspiratie als gevolg van lagere kracht van faryngeale spieren. Het kan ook de tijdverspilling verminderen die wordt veroorzaakt door overmatige verlamming. Bovendien kan de interpretatie van de gegevens van de monitor aangeven dat farmacologische omkering van de neuromusculaire blokkade niet vereist is, met potentiële voordelen ten opzichte van de kosten, evenals een lagere incidentie van postoperatieve misselijkheid en braken.

Acceleromyografie werd in 1988 geïntroduceerd voor gebruik in de dagelijkse klinische praktijk als een eenvoudige, betrouwbare en gemakkelijk toe te passen in de verdoofde patiëntenmonitor om spierontspanning te beoordelen. Het doel van deze monitor voor neuromusculaire junctie (NMJ) was het vervangen van mechanomyografie, deze modaliteit met een grotere complexiteit van montage en gebruik. De mechanomyografie werd als lang beschouwd, de ideale objectieve neuromusculaire monitoring. Dit meet de kracht van isometrische contractie van een spier of vinger (bijv. duim) als reactie op zenuwstimulatie. Bovendien vereist het een montage die tijd vraagt ​​en met strikte regels voor de positionering en toepassing van niet-elastische voorspanning op de duim. Dit maakt de methode onpraktisch voor dagelijks gebruik. Bovendien zijn monitoren op basis van de methode van mechanomyografie niet meer in de handel verkrijgbaar. Acceleromyografie verving geleidelijk mechanomyografie als een methode om spierontspanning in de klinische praktijk en in onderzoek te volgen.

Acceleromyografie meet de versnelling (isotone contractie) van een spier of vinger. De methode is gebaseerd op de tweede wet van Newton, die stelt dat kracht gelijk is aan het product van massa en versnelling. Als de massa (bijv. duim) constant is, is de versnelling recht evenredig met de kracht. Dit betekent in principe dat het de onbeperkte beweging van de spier in kwestie meet.

Monitoring moet een stabiele respons (baseline) geven gedurende een periode van 2 tot 5 minuten vóór toediening van de neuromusculaire blokker. De tijd die nodig is om deze stabiele respons te bereiken, hangt af van de duur van de elektrische stimulatie en de frequentie waarmee elektrische stimulatie wordt toegepast. Bij gebruik van single-mode stimulus met een frequentie van 0,1 Hertz (Hz) of train-of-four (TOF) elke 12 tot 15 seconden, kan het 5 tot 20 minuten duren om een ​​stabiele respons te verkrijgen. De stabilisatieperiode kan echter worden verkort door een korte, hoogfrequente stimulatie toe te passen (tetanische stimulatie). Tetanische stimulatie gedurende 5 seconden kan de stabilisatieperiode van 2 tot 5 minuten verkorten.

Er is geen beschrijving in de literatuur over de prestatie van tetanusstimulatie bij het verkrijgen van een stabiele respons van de neuromusculaire verbinding van de monitor bij pediatrische patiënten.

Het doel van deze studie is het beoordelen van de prestaties van acceleromyografie als methode voor het evalueren van spierontspanning na toepassing van tetanusstimulatie om stabiliteit van reacties te verkrijgen vóór toediening van neuromusculair blokkerende middelen. Deze prestatie wordt vergeleken met het tijdstip van aanvang en herstel, geregistreerd door de monitor tijdens het effect van de neuromusculaire blokker rocuronium; namelijk:

• Aanvang van de werking (lengtevermindering van 95% in T1);
• Tijd tot terugkeer van T1, T2, T3 en T4;
• Tijd tot TOF die 0,20 bereikt; 0,30; 0,40; 0,50; 0,60; 0,70; 0,80; 0,90;
• Herstelinterval 25-75 (verstreken tijd tussen T1 25% en T1 75%)
• Definitieve T1-hoogte

Materialen en methoden Patiënt Na goedkeuring door de ethische commissie en geïnformeerde toestemming door het invullen van de wettelijke voogd, 50 patiënten (American Society of Anesthesiologists [ASA] - Physical Status 1-2, leeftijd 2 tot 11 jaar, ongeacht geslacht) die een abdominale en/of perineale chirurgie, met een geplande operatieduur van meer dan 60 minuten, zal in het onderzoek worden opgenomen. Patiënten met ziekten of medicijnen waarvan bekend is dat ze interfereren met neuromusculaire transmissie, lever- of nierdisfunctie of allergie voor medicijnen die in het onderzoek worden gebruikt, zullen worden uitgesloten.

Anesthesie Patiënten worden gecontroleerd met elektrocardiografie, niet-invasieve bloeddruk, pulsoximetrie, capnografie, gasanalysator en bispectrale index. De anesthesie wordt geïnduceerd met geïnhaleerde (sevofluraan) of intraveneuze (propofol en opioïden) anesthetica, afhankelijk van het vermogen van de patiënt om mee te werken aan het verkrijgen van veneuze toegang. Het onderhoud zal gebeuren met intraveneuze anesthesie (propofol en opioïden). De perifere temperatuur wordt gemeten ter hoogte van de bovenste extremiteit waar de monitor wordt geïnstalleerd en wordt boven de 32 graden Celsius gehouden. De kerntemperatuur wordt in de slokdarm gecontroleerd en boven de 35 graden Celsius gehouden. Alle patiënten worden onder een geforceerde luchtverwarmingsdeken voor het bovenlichaam geplaatst. De luchtpijp wordt geïntubeerd zonder het gebruik van spierverslappers. De ventilatie zal worden aangepast om normocapnie te behouden (kooldioxide aan het einde van het getij 32 - 40 mmHg). Als voor het inleiden van de anesthesie geïnhaleerde middelen zijn gebruikt, wordt de afwezigheid vastgesteld door de gasanalysemonitor voordat het onderzoek begon.

Neuromusculaire monitoring

Neuromusculaire monitoring volgt de aanbevelingen van goede praktijken in onderzoek voor farmacodynamische studies van neuromusculaire blokkers. Na zorgvuldige reiniging van de huid worden twee pediatrische oppervlakte-elektroden geplaatst in een van de bovenste ledematen op de nervus ulnaris nabij de pols met een afstand van 3 tot 6 centimeter (cm). De bovenste ledematen en vingers worden op de juiste steun bevestigd. Op dit lid wordt de acceleromyografiemonitor (TOF-Watch®, Organon) geïnstalleerd. Met behulp van een systeem van willekeurige getallen dat door de computer wordt gegenereerd en in verzegelde, ondoorzichtige enveloppen wordt bewaard, worden patiënten in een van de volgende groepen geplaatst:

Tetanusgroep (n = 25) Na verificatie van de afwezigheid van sevofluraan door middel van de gasanalysator, wordt een tetanische stimulatie van 50 Hz toegepast gedurende 5 seconden en na 1 minuut gevolgd door TOF-stimulatie om de 15 seconden. Wanneer de respons op TOF stabiel is, worden kalibratie en supramaximale stimulatie verzekerd door de ingebouwde kalibratiefunctie (CAL 2) van de TOF-Watch®.

Controlegroep (n = 25) Na verificatie van de afwezigheid van sevofluraan via de gasanalysator, start de TOF-monitormodus met elke 12 tot 15 seconden prikkels. Na 1 minuut (min) stimulatie in de vorm, kalibratie en supramaximale stimulatie wordt verzekerd door de ingebouwde kalibratiefunctie (CAL 2) van de TOF-Watch®. Bij een variatie van meer dan 5% in de hoogte van de eerste respons (T1) wordt de TOF-monitor opnieuw gekalibreerd.

In beide groepen zal de stabiliteit van de respons worden gedocumenteerd door ten minste 2 tot 5 min [<5% variatie in de eerste respons (T1) in de TOF] vóór toediening van rocuronium.

De IV-lijn wordt in de contralaterale arm ingebracht. De keuze tussen de dominante en niet-dominante arm wordt willekeurig gemaakt. De dosis van 0,6 milligram/kg rocuronium wordt binnen 5 seconden toegediend in een snellopend infuus met zoutoplossing. De gegevens van de TOF-Watch®-monitor worden verzameld op een laptop met behulp van de neuromusculaire junctie-programmamonitor. Indien nodig wordt de neuromusculaire blokkade ongedaan gemaakt met neostigmine en atropine.

Steekproefgrootte Op basis van het vorige onderzoek is de gemiddelde blokkeringstijd om TOF 0,9 te bereiken gemiddeld 42,8 minuten, de variabiliteit van de ene patiënt tot de andere was 9 minuten (SD = 9 minuten). (9) Verwacht wordt dat bij gebruik van tetanus de gemiddelde blokkeertijd gemiddeld niet minder dan 35 minuten zal bedragen. Met 80% power en 95% betrouwbaarheid is de steekproef die nodig is voor het uitvoeren van het onderzoek 21 patiënten in elke groep.

Statistische analyse Hersteltijden van neuromusculaire blokkade zullen tussen groepen worden beoordeeld tot de waarde van TOF = 0,90. Voor kwantitatieve evaluatie van deze parameters zal de Student's t-test of de Mann-Whitney-test worden gebruikt.

De gevoeligheid, een parameter die automatisch door de monitor wordt ingesteld, wordt tussen de groepen vergeleken. Omdat het ook een kwantitatieve parameter is, wordt de Student's t-toets of de Mann-Whitney-toets gebruikt.