Vliv tetanu na výkon monitoru neuromuskulárního spojení u dětských pacientů

Vliv tetanu na výkon monitoru neuromuskulárního spojení u pediatrických pacientů podstupujících abdominální a/nebo perineální chirurgické zákroky s použitím rokuronia.

Rutinní monitorování nervosvalové funkce během anestezie nabízí některé výhody. Pomáhá podporovat správnou relaxaci podle individuální citlivosti každého pacienta a snižuje možnost pooperační reziduální blokády s jejími závažnými důsledky, a to: snížení nucené vitální kapacity plic, snížení schopnosti zvýšit ventilaci v obdobích hypoxie, zvýšené riziko plicní aspirace v důsledku nižší síla hltanových svalů. Může také snížit ztrátu času způsobenou nadměrnou paralýzou. Interpretace dat z monitoru může dále naznačovat, že farmakologické zvrácení neuromuskulární blokády není nutné, s potenciálními přínosy nad náklady a také nižším výskytem pooperační nevolnosti a zvracení.

Akceleromyografie byla zavedena pro použití v každodenní klinické praxi v roce 1988 jako jednoduchá, spolehlivá a snadno použitelná na monitoru anestezovaného pacienta k posouzení svalové relaxace. Účelem tohoto monitoru neuromuskulárního spojení (NMJ) bylo nahradit mechanomyografii, tuto modalitu, která je složitější na sestavení a použití. Mechanomyografie byla považována za dlouhou, ideální objektivní neuromuskulární monitorování. Měří sílu izometrické kontrakce svalu nebo prstu (např. palec) v reakci na nervovou stimulaci. Navíc vyžaduje montáž, která vyžaduje čas a přísná pravidla pro umístění a aplikaci neelastického předpětí na palci. To činí metodu nepraktickou pro každodenní použití. Kromě toho již nejsou komerčně dostupné monitory založené na metodě mechanomyografie. Akceleromyografie postupně nahradila mechanomyografii jako metodu sledování svalové relaxace v klinické praxi a výzkumu.

Akceleromyografie měří zrychlení (izotonickou kontrakci) svalu nebo prstu. Metoda je založena na druhém Newtonově zákonu, který říká, že síla je rovna součinu hmotnosti a zrychlení. Pokud hmotnost (např. palec) je konstantní, zrychlení je přímo úměrné síle. To v zásadě znamená, že měří neomezený pohyb příslušného svalu.

Monitorování musí představovat stabilní odpověď (základní hodnotu) po dobu 2 až 5 minut před podáním neuromuskulárního blokátoru. Doba potřebná k dosažení této stabilní odpovědi závisí na délce trvání elektrické stimulace a frekvenci, ve které je elektrická stimulace aplikována. Při použití jednorežimového stimulu při frekvenci 0,1 Hz nebo čtyřnásobném sledu (TOF) každých 12 až 15 sekund může získání stabilní odpovědi trvat 5 až 20 minut. Dobu stabilizace však lze zkrátit aplikací krátké vysokofrekvenční stimulace (tetanická stimulace). Tetanická stimulace po dobu 5 sekund může zkrátit dobu stabilizace o 2 až 5 minut.

V literatuře není popis výkonu tetanové stimulace při získání stabilní odpovědi monitorovacího neuromuskulárního spojení u dětských pacientů.

Cílem této studie je posoudit výkonnost akceleromyografie jako metody hodnocení svalové relaxace po aplikaci tetanové stimulace k získání stability odpovědí před podáním neuromuskulárních blokátorů. Tento výkon bude porovnán podle doby nástupu a zotavení, zaznamenané monitorem během účinku neuromuskulárního blokátoru rokuronia; a to:

• Nástup účinku (snížení výšky o 95 % u T1);
• Čas do opětovného objevení se T1, T2, T3 a T4;
• Čas do TOF dosahující 0,20; 0,30; 0,40; 0,50; 0,60; 0,70; 0,80; 0,90;
• Interval zotavení 25–75 (uplynulá doba mezi T1 25 % a T1 75 %)
• Konečná výška T1

Materiály a metody Pacient Po získání souhlasu Etické komise a informovaného souhlasu vyplněného zákonným zástupcem, 50 pacientů (Americká společnost anesteziologů [ASA] - fyzický stav 1-2, ve věku 2 až 11 let, bez ohledu na pohlaví), kteří podstoupí abdominální a/nebo perineální chirurgie s plánovaným chirurgickým časem delším než 60 minut bude zahrnuta do studie. Pacienti s nemocemi nebo léky, o kterých je známo, že interferují s neuromuskulárním přenosem, jaterní nebo renální dysfunkcí nebo alergií na léky používané ve studii, budou vyloučeni.

Anestezie Pacienti budou sledováni pomocí elektrokardiografie, neinvazivního krevního tlaku, pulzní oxymetrie, kapnografie, analyzátoru plynů a bispektrálního indexu. Anestezie je navozena inhalačními (sevofluran) nebo intravenózními (propofol a opioidy) anestetiky podle schopnosti pacienta spolupracovat na zajištění žilního vstupu. Udržování bude prováděno intravenózní anestezií (propofol a opioid). Periferní teplota bude měřena na thenar eminenci horní končetiny, kde bude monitor instalován, a bude udržována nad 32 stupni Celsia. Teplota jádra bude monitorována v jícnu a udržována nad 35 stupni Celsia. Všichni pacienti budou umístěni pod přikrývku s nuceným oběhem vzduchu. Trachea bude intubována bez použití myorelaxancia. Ventilace bude upravena tak, aby byla zachována normokapnie (koncový přílivový oxid uhličitý 32 - 40 mmHg). Před zahájením studie, pokud byly k navození anestezie použity inhalační látky, bude nepřítomnost zjištěna monitorem analýzy plynů.

Neuromuskulární monitorování

Neuromuskulární monitorování se bude řídit doporučeními dobré praxe ve výzkumu pro farmakodynamické studie neuromuskulárních blokátorů. Po pečlivém očištění kůže budou dvě dětské povrchové elektrody umístěny do jedné z horních končetin na loketní nerv v blízkosti zápěstí ve vzdálenosti 3 až 6 centimetrů (cm). Horní končetina a prsty budou fixovány na vhodnou podporu. Na tomto členu bude nainstalován akceleromyografický monitor (TOF-Watch®, Organon). Pomocí systému náhodných čísel generovaných počítačem a uložených v zapečetěných, neprůhledných obálkách budou pacienti zařazeni do jedné z následujících skupin:

Skupina s tetanem (n = 25) Po ověření nepřítomnosti sevofluranu pomocí analyzátoru plynu bude aplikována 50-Hz tetanická stimulace po dobu 5 sekund a po 1 minutě následovaná TOF stimulací každých 15 sekund. Když je odezva na TOF stabilní, kalibrace a supramaximální stimulace bude zajištěna vestavěnou kalibrační funkcí (CAL 2) TOF-Watch®.

Kontrolní skupina (n = 25) Po ověření nepřítomnosti sevofluranu pomocí analyzátoru plynu se režim TOF monitoru spustí se stimuly každých 12 až 15 sekund. Po 1 minutě (min) stimulaci ve formě bude kalibrace a supramaximální stimulace zajištěna vestavěnou kalibrační funkcí (CAL 2) TOF-Watch®. Pokud je větší než 5% odchylka ve výšce první odezvy (T1) monitoru TOF, bude překalibrován.

U obou skupin bude stabilita odpovědi dokumentována alespoň 2 až 5 minutami [<5% variace v první odpovědi (T1) v TOF] před podáním rokuronia.

IV linie bude zavedena do kontralaterálního ramene. Volba mezi dominantním a nedominantním ramenem bude provedena náhodně. Dávka 0,6 miligramu / kilogram rokuronia bude podána v rychloběžné fyziologické infuzi během 5 sekund. Data monitoru TOF-Watch® budou shromažďována na notebooku pomocí monitoru programu neuromuskulárních spojení. V případě potřeby bude neuromuskulární blokáda zvrácena neostigminem a atropinem.

Velikost vzorku Na základě předchozí studie je průměrná doba blokování k dosažení TOF 0,9 v průměru 42,8 minut, variabilita od jednoho pacienta k druhému byla 9 minut (SD = 9 minut). (9) Očekává se, že při použití tetanu nebude průměrná doba blokace kratší než 35 minut v průměru. Při 80% výkonu a 95% spolehlivosti je vzorek potřebný pro provedení studie 21 pacientů v každé skupině.

Statistická analýza Časy zotavení z neuromuskulární blokády budou hodnoceny mezi skupinami až do hodnoty TOF = 0,90. Pro kvantitativní hodnocení těchto parametrů bude využit Studentův t test nebo Mann-Whitney test.

Mezi skupinami bude porovnána citlivost, parametr nastavený automaticky monitorem. Protože jde také o kvantitativní parametr, bude použit Studentův t test nebo Mann-Whitney test.