Effetto del tetano sulle prestazioni del monitor della giunzione neuromuscolare nei pazienti pediatrici

Effetto del tetano sulle prestazioni del monitor della giunzione neuromuscolare in pazienti pediatrici sottoposti a procedure chirurgiche addominali e/o perineali con l'uso di rocuronio.

Il monitoraggio di routine della funzione neuromuscolare durante l'anestesia offre alcuni vantaggi. Aiuta a promuovere un corretto rilassamento in base alla sensibilità individuale di ogni paziente e riduce la possibilità di blocco residuo postoperatorio con le sue gravi conseguenze, vale a dire: riduzione della capacità vitale forzata polmonare, diminuzione della capacità di aumentare la ventilazione durante i periodi di ipossia, aumento del rischio di aspirazione polmonare a causa della minore forza dei muscoli faringei. Può anche ridurre la perdita di tempo causata da un'eccessiva paralisi. Inoltre, l'interpretazione dei dati del monitor può indicare che non è necessaria l'inversione farmacologica del blocco neuromuscolare, con potenziali benefici sui costi, nonché una minore incidenza di nausea e vomito postoperatori.

L'acceleromiografia è stata introdotta per l'uso nella pratica clinica quotidiana nel 1988 come semplice, affidabile e facile da applicare nel monitor del paziente anestetizzato per valutare il rilassamento muscolare. Lo scopo di questo monitor della giunzione neuromuscolare (NMJ) era sostituire la meccanomiografia, questa modalità che ha una maggiore complessità di assemblaggio e utilizzo. La meccanomiografia è stata considerata lunga, il monitoraggio neuromuscolare oggettivo ideale. Misura la forza della contrazione isometrica di un muscolo o di un dito (ad es. pollice) in risposta alla stimolazione nervosa. Inoltre, richiede un montaggio che richiede tempo e con regole ferree per il posizionamento e l'applicazione del precarico non elastico sul pollice. Ciò rende il metodo poco pratico per l'uso quotidiano. Inoltre, i monitor basati sul metodo della meccanomiografia non sono più disponibili in commercio. L'acceleromiografia ha gradualmente sostituito la meccanomiografia come metodo per monitorare il rilassamento muscolare nella pratica clinica e nella ricerca.

L'acceleromiografia misura l'accelerazione (contrazione isotonica) di un muscolo o di un dito. Il metodo si basa sulla seconda legge di Newton, che afferma che la forza è uguale al prodotto di massa e accelerazione. Se la massa (es. pollice) è costante, l'accelerazione è direttamente proporzionale alla forza. Ciò significa che, in linea di principio, misura il movimento illimitato del muscolo in questione.

Il monitoraggio deve presentare una risposta stabile (basale) per un periodo da 2 a 5 minuti prima della somministrazione del bloccante neuromuscolare. Il tempo necessario per raggiungere questa risposta stabile dipende dalla durata della stimolazione elettrica e dalla frequenza con cui viene applicata la stimolazione elettrica. Quando si utilizza lo stimolo in modalità singola a una frequenza di 0,1 Hertz (Hz) o treno di quattro (TOF) ogni 12-15 secondi, potrebbero essere necessari da 5 a 20 minuti per ottenere una risposta stabile. Tuttavia, il periodo di stabilizzazione può essere ridotto applicando una breve stimolazione ad alta frequenza (stimolazione tetanica). La stimolazione tetanica per 5 secondi può ridurre il periodo di stabilizzazione da 2 a 5 minuti.

Non vi è alcuna descrizione in letteratura sulle prestazioni della stimolazione antitetanica nell'ottenere una risposta stabile della giunzione neuromuscolare del monitor nei pazienti pediatrici.

L'obiettivo di questo studio è valutare le prestazioni dell'acceleromiografia come metodo di valutazione del rilassamento muscolare dopo l'applicazione della stimolazione del tetano per ottenere la stabilità delle risposte prima della somministrazione di agenti bloccanti neuromuscolari. Questa prestazione sarà confrontata con il tempo di insorgenza e recupero, registrato dal monitor durante l'effetto dell'agente bloccante neuromuscolare rocuronio; vale a dire:

• Inizio dell'azione (riduzione in altezza del 95% in T1);
• Tempo di ricomparsa di T1, T2, T3 e T4;
• Tempo prima che il TOF raggiunga 0,20; 0,30; 0,40; 0,50; 0,60; 0,70; 0,80; 0,90;
• Intervallo di recupero 25-75 (tempo trascorso tra T1 25% e T1 75%)
• Altezza finale T1

Materiali e Metodi Paziente Dopo aver ottenuto l'approvazione da parte del Comitato Etico e il consenso informato da parte del tutore legale, 50 pazienti (American Society of Anesthesiologists [ASA] - Physical Status 1-2, di età compresa tra 2 e 11 anni, indipendentemente dal sesso) che verranno sottoposti a e/o chirurgia perineale, con tempi chirurgici pianificati superiori a 60 minuti saranno inclusi nello studio. Saranno esclusi i pazienti con malattie o farmaci noti per interferire con la trasmissione neuromuscolare, disfunzione epatica o renale o allergia ai farmaci utilizzati nello studio.

Anestesia I pazienti saranno monitorati con elettrocardiografia, pressione arteriosa non invasiva, pulsossimetria, capnografia, analizzatore di gas e indice bispettrale. L'anestesia viene indotta con anestetici per via inalatoria (sevoflurano) o endovenosa (propofol e oppioidi) a seconda della capacità del paziente di collaborare all'ottenimento dell'accesso venoso. Il mantenimento sarà effettuato con anestesia endovenosa (propofol e oppioidi). La temperatura periferica verrà misurata all'eminenza tenare dell'arto superiore dove verrà installato il monitor e mantenuta sopra i 32 gradi Celsius. La temperatura interna sarà monitorata nell'esofago e mantenuta sopra i 35 gradi Celsius. Tutti i pazienti saranno posti sotto una coperta per il riscaldamento ad aria forzata della parte superiore del corpo. La trachea sarà intubata senza l'uso di miorilassanti. La ventilazione sarà regolata per mantenere la normocapnia (anidride carbonica di fine espirazione 32 - 40 mmHg). Prima dell'inizio dello studio, se sono stati utilizzati agenti inalati per l'induzione dell'anestesia, l'assenza sarà stabilita dal monitor dell'analisi dei gas.

Monitoraggio neuromuscolare

Il monitoraggio neuromuscolare seguirà le raccomandazioni di buona pratica nella ricerca per studi farmacodinamici di agenti bloccanti neuromuscolari. Dopo un'attenta pulizia della pelle, verranno posizionati due elettrodi di superficie pediatrici in uno degli arti superiori sul nervo ulnare vicino al polso con una distanza da 3 a 6 centimetri (cm). L'arto superiore e le dita saranno fissati ad un supporto appropriato. Il monitor per l'acceleromiografia (TOF-Watch®, Organon) verrà installato su questo membro. Utilizzando un sistema di numeri casuali generati dal computer e conservati in buste sigillate e opache, i pazienti verranno inseriti in uno dei seguenti gruppi:

Gruppo tetanico (n = 25) Dopo aver verificato l'assenza di sevoflurano attraverso l'analizzatore di gas, verrà applicata una stimolazione tetanica a 50 Hz per 5 s e seguita dopo 1 min da stimolazione TOF ogni 15 s. Quando la risposta al TOF è stabile, la calibrazione e la stimolazione sovramassimale saranno garantite dalla funzione di calibrazione integrata (CAL 2) del TOF-Watch®.

Gruppo di controllo (n = 25) Dopo aver verificato l'assenza di sevoflurano attraverso l'analizzatore di gas, la modalità di monitoraggio TOF inizia con stimoli ogni 12-15 secondi. Dopo 1 minuto (min) la stimolazione nella forma, la calibrazione e la stimolazione sovramassimale saranno garantite dalla funzione di calibrazione integrata (CAL 2) del TOF-Watch®. Se la variazione dell'altezza della prima risposta (T1) è superiore al 5%, il monitor TOF verrà ricalibrato.

In entrambi i gruppi, la stabilità della risposta sarà documentata da almeno 2-5 minuti [<5% di variazione nella prima risposta (T1) nel TOF] prima della somministrazione di rocuronio.

La linea IV verrà inserita nel braccio controlaterale. La scelta tra il braccio dominante e quello non dominante sarà effettuata in modo casuale. La dose di 0,6 milligrammi/chilogrammo di rocuronio verrà somministrata in infusione salina rapida entro 5 secondi. I dati del monitor TOF-Watch® verranno raccolti su un laptop utilizzando il monitor del programma di giunzione neuromuscolare. Se necessario, il blocco neuromuscolare sarà annullato con neostigmina e atropina.

Dimensione del campione Sulla base dello studio precedente, il tempo medio di blocco per raggiungere TOF 0,9 è in media di 42,8 minuti, la variabilità da un paziente all'altro è stata di 9 minuti (SD = 9 minuti). (9) Si prevede che, utilizzando il tetano, il tempo medio di blocco non sarà inferiore a 35 minuti in media. Con una potenza dell'80% e una confidenza del 95%, il campione richiesto per condurre lo studio è di 21 pazienti in ciascun gruppo.

Analisi statistica I tempi di recupero dal blocco neuromuscolare saranno valutati tra i gruppi fino al valore di TOF = 0.90. Per la valutazione quantitativa di questi parametri verrà utilizzato il test t di Student o il test di Mann-Whitney.

La sensibilità, parametro impostato automaticamente dal monitor, verrà confrontata tra i gruppi. Poiché è anche un parametro quantitativo, verrà utilizzato il test t di Student o il test di Mann-Whitney.