Tetanuksen vaikutus neuromuskulaarisen liitosmonitorin suorituskykyyn lapsipotilailla

Tetanuksen vaikutus hermo-lihasliitosmonitorin suorituskykyyn lapsipotilailla, joille tehdään vatsan ja/tai perineaalisia kirurgisia toimenpiteitä rokuroniumia käytettäessä.

Neuromuskulaarisen toiminnan rutiinitarkkailu anestesian aikana tarjoaa joitain etuja. Se auttaa edistämään asianmukaista rentoutumista kunkin potilaan yksilöllisen herkkyyden mukaan ja vähentää leikkauksen jälkeisen jäännöstukoksen mahdollisuutta ja sen vakavia seurauksia, joita ovat: keuhkojen pakotetun vitaalikapasiteetin väheneminen, heikentynyt kyky lisätä ventilaatiota hypoksiajaksojen aikana, lisääntynyt keuhkoaspiraation riski, joka johtuu alhaisemmasta keuhkoaspiraatiosta. nielulihasten vahvuus. Se voi myös vähentää liiallisen halvauksen aiheuttamaa ajanhukkaa. Lisäksi monitorista saatujen tietojen tulkinta voi osoittaa, että neuromuskulaarisen salpauksen farmakologista kumoamista ei tarvita, mikä voi tuoda etuja kustannuksiin sekä vähentää leikkauksen jälkeistä pahoinvointia ja oksentelua.

Acceleromyography otettiin käyttöön päivittäisessä kliinisessä käytännössä vuonna 1988 yksinkertaisena, luotettavana ja helposti käytettävänä nukutetussa potilasmonitorissa lihasten rentoutumisen arvioimiseksi. Tämän neuromuscular junction (NMJ) -monitorin tarkoitus oli korvata mekanomyografia, tämä modaliteetti, jonka kokoaminen ja käyttö on monimutkaisempaa. Mekanomyografiaa pidettiin pitkänä, ihanteellisena objektiivisena neuromuskulaarisena seurantana. Tämä mittaa lihaksen tai sormen isometrisen supistumisen voimakkuutta (esim. peukalo) vasteena hermostimulaatiolle. Lisäksi se vaatii kokoonpanon, joka vaatii aikaa ja jossa on tiukat säännöt peukalon ei-elastisen esijännityksen sijoittamiselle ja käyttämiselle. Tämä tekee menetelmästä epäkäytännöllisen päivittäisessä käytössä. Lisäksi mekanomyografiaan perustuvia monitoreja ei ole enää kaupallisesti saatavilla. Acceleromyografia korvasi vähitellen mekanomyografian menetelmänä lihasrelaksaation seurantaan kliinisessä käytännössä ja tutkimuksessa.

Acceleromyography mittaa lihaksen tai sormen kiihtyvyyttä (isotonista supistumista). Menetelmä perustuu Newtonin toiseen lakiin, jonka mukaan voima on yhtä suuri kuin massan ja kiihtyvyyden tulo. Jos massa (esim. peukalo) on vakio, kiihtyvyys on suoraan verrannollinen voimaan. Tämä tarkoittaa periaatteessa, että se mittaa kyseisen lihaksen rajoittamattoman liikkeen.

Seurannan tulee antaa vakaa vaste (lähtötaso) 2–5 minuutin ajan ennen hermo-lihassalpaajan antamista. Tämän vakaan vasteen saavuttamiseen tarvittava aika riippuu sähköstimulaation kestosta ja taajuudesta, jolla sähköstimulaatiota käytetään. Käytettäessä yksimuotoista ärsykettä taajuudella 0,1 Hz (Hz) tai neljän sarjan (TOF) 12–15 sekunnin välein, vakaan vasteen saavuttaminen voi kestää 5–20 minuuttia. Stabilisaatiojaksoa voidaan kuitenkin lyhentää käyttämällä lyhyttä korkeataajuista stimulaatiota (tetaanista stimulaatiota). Tetaaninen stimulaatio 5 sekunnin ajan voi lyhentää stabilointijaksoa 2–5 minuutilla.

Kirjallisuudessa ei ole kuvausta jäykkäkouristusstimulaation tehokkuudesta stabiilin vasteen saavuttamisessa monitorin hermo-lihasliitoksesta lapsipotilailla.

Tämän tutkimuksen tavoitteena on arvioida akseleromyografian suorituskykyä menetelmänä lihasrelaksaation arvioimiseksi jäykkäkouristusstimulaation soveltamisen jälkeen vasteiden stabiiliuden saavuttamiseksi ennen hermolihassalpaajien antamista. Tätä suorituskykyä verrataan alkamis- ja toipumisaikaan, jotka monitori tallentaa hermo-lihassalpaajan rokuroniumin vaikutuksen aikana; nimittäin:

• Vaikutuksen alkaminen (pituuden lasku 95 % T1:ssä);
• Aika T1:n, T2:n, T3:n ja T4:n uudelleen ilmestymiseen;
• Aika TOF saavuttaa 0,20; 0,30; 0,40; 0,50; 0,60; 0,70; 0,80; 0,90;
• Toipumisväli 25-75 (kulunut aika T1 25 % ja T1 75 % välillä
• Lopullinen T1 korkeus

Materiaalit ja menetelmät Potilas Saatuaan eettisen komitean hyväksynnän ja valtuutetun suostumuksen täyttämällä laillisen huoltajan, 50 potilasta (American Society of Anesthesiologists [ASA] – fyysinen tila 1–2, iältään 2–11 vuotta sukupuolesta riippumatta), joille tehdään vatsaontelo. ja/tai perineaalileikkaus, jonka suunniteltu leikkausaika on yli 60 minuuttia, sisällytetään tutkimukseen. Potilaat, joilla on sairauksia tai lääkkeitä, joiden tiedetään häiritsevän hermo-lihasvälitystä, maksan tai munuaisten toimintahäiriöitä tai allergisia tutkimuksessa käytetyille lääkkeille, suljetaan pois.

Anestesia Potilaita seurataan elektrokardiografialla, noninvasiivisella verenpaineella, pulssioksimetrialla, kapnografialla, kaasuanalysaattorilla ja bispektrisellä indeksillä. Anestesia indusoidaan inhaloitavilla (sevofluraani) tai suonensisäisillä anestesia-aineilla (propofoli ja opioidit) riippuen potilaan kyvystä tehdä yhteistyötä laskimopääsyn saamiseksi. Ylläpito suoritetaan suonensisäisellä anestesialla (propofoli ja opioidi). Kehälämpötila mitataan yläraajan eminentiosta, johon monitori asennetaan ja jota pidetään yli 32 celsiusasteessa. Sydänlämpötilaa seurataan ruokatorvessa ja se pidetään yli 35 celsiusasteessa. Kaikki potilaat asetetaan ylävartalon pakotetun ilmalämmityspeiton alle. Henkitorvi intuboidaan ilman lihasrelaksanttia. Ilmanvaihtoa säädetään normokapnian ylläpitämiseksi (hiilidioksidi vuoroveden lopussa 32 - 40 mmHg). Jos anestesian induktioon on käytetty inhaloitavia aineita ennen tutkimuksen aloittamista, poissaolo todetaan kaasuanalyysimonitorilla.

Neuromuskulaarinen seuranta

Neuromuskulaarisessa seurannassa noudatetaan hyvän käytännön suosituksia hermo-lihassalpaajien farmakodynaamisten tutkimusten tutkimuksessa. Ihon huolellisen puhdistuksen jälkeen kaksi lasten pintaelektrodia asetetaan yhteen yläraajoista kyynärluuhermoon ranteen lähelle 3–6 senttimetrin (cm) etäisyydelle. Yläraaja ja sormet kiinnitetään sopivaan tukeen. Kiihtyvyysmyografiamonitori (TOF-Watch®, Organon) asennetaan tähän jäseneen. Potilaat sijoitetaan johonkin seuraavista ryhmistä käyttämällä tietokoneella luotua satunnaislukujärjestelmää, joka on säilytetty suljetuissa, läpinäkymättömissä kirjekuorissa:

Jäykkäkouristusryhmä (n = 25) Sen jälkeen, kun sevofluraanin puuttuminen on tarkistettu kaasuanalysaattorilla, 50 Hz:n jäykkäkouristusstimulaatiota sovelletaan 5 sekunnin ajan ja sitä seuraa 1 minuutin kuluttua TOF-stimulaatio 15 sekunnin välein. Kun vaste TOF:ään on vakaa, kalibrointi ja supramaksimaalinen stimulaatio varmistetaan TOF-Watch®:n sisäänrakennetulla kalibrointitoiminnolla (CAL 2).

Kontrolliryhmä (n = 25) Kun sevofluraanin puuttuminen on tarkistettu kaasuanalysaattorin kautta, TOF-monitoritila käynnistyy ärsykkeillä 12–15 sekunnin välein. 1 minuutin (min) stimulaation jälkeen TOF-Watch®:n sisäänrakennettu kalibrointitoiminto (CAL 2) varmistaa kalibroinnin ja supramaksimaalisen stimulaation. Jos TOF-monitorin ensimmäisen vasteen korkeus (T1) vaihtelee enemmän kuin 5 %, se kalibroidaan uudelleen.

Molemmissa ryhmissä vasteen stabiilisuus dokumentoidaan vähintään 2–5 minuuttia [<5 %:n vaihtelu ensimmäisessä vasteessa (T1) TOF:ssa] ennen rokuronin antamista.

IV-linja asetetaan kontralateraaliseen varteen. Valinta hallitsevan ja ei-dominoivan käsivarren välillä tehdään satunnaisesti. Annos 0,6 milligrammaa/kg rokuroniumia annetaan nopeasti juoksevana suolaliuosinfuusiona 5 sekunnissa. TOF-Watch®-näytön tiedot kerätään kannettavalle tietokoneelle käyttämällä neuromuskulaarisen liitosohjelman monitoria. Tarvittaessa neuromuskulaarinen salpaus kumotaan neostigmiinillä ja atropiinilla.

Näytteen koko Edellisen tutkimuksen perusteella keskimääräinen estoaika TOF 0,9:n saavuttamiseen on keskimäärin 42,8 minuuttia, vaihtelu potilaasta toiseen oli 9 minuuttia (SD = 9 minuuttia). (9) Odotetaan, että tetanusta käytettäessä keskimääräinen estoaika on vähintään 35 minuuttia. 80 % teholla ja 95 % varmuudella tutkimuksen suorittamiseen tarvittava näyte on 21 potilasta kussakin ryhmässä.

Tilastollinen analyysi Toipumisajat hermo-lihassalpauksesta arvioidaan ryhmien välillä arvoon TOF = 0,90 asti. Näiden parametrien kvantitatiiviseen arviointiin käytetään Studentin t-testiä tai Mann-Whitneyn testiä.

Monitorin automaattisesti asettamaa herkkyyttä verrataan ryhmien välillä. Koska se on myös kvantitatiivinen parametri, käytetään Studentin t-testiä tai Mann-Whitneyn testiä.