Effekt af stivkrampe på neuromuskulær forbindelsesmonitor ydeevne hos pædiatriske patienter

Effekt af stivkrampe på neuromuskulær junction monitor ydeevne hos pædiatriske patienter, der gennemgår abdominale og/eller perineale kirurgiske procedurer med brug af rocuronium.

Rutinemæssig overvågning af neuromuskulær funktion under anæstesi giver nogle fordele. Det hjælper med at fremme korrekt afslapning i henhold til hver patients individuelle følsomhed og reducerer muligheden for postoperativ restblokering med dens alvorlige konsekvenser, nemlig: reduktion af pulmonal forceret vitalkapacitet, nedsat evne til at øge ventilationen i perioder med hypoxi, øget risiko for pulmonal aspiration på grund af lavere styrken af ​​svælgmusklerne. Det kan også reducere spild af tid forårsaget af overdreven lammelse. Ydermere kan fortolkningen af ​​data fra monitoren indikere, at farmakologisk reversering af neuromuskulær blokade ikke er påkrævet, med potentielle fordele i forhold til omkostningerne, samt lavere forekomst af postoperativ kvalme og opkastning.

Acceleromyografi blev introduceret til brug i daglig klinisk praksis i 1988 som en enkel, pålidelig og let at anvende i den bedøvede patientmonitor til at vurdere muskelafslapning. Formålet med denne neuromuskulære junction (NMJ) monitor var at erstatte mekanomyografi, denne modalitet, der har større kompleksitet i at samle og bruge. Mekanomyografien blev betragtet som lang, den ideelle objektive neuromuskulære overvågning. Dette måler styrken af ​​isometrisk kontraktion af en muskel eller ciffer (f.eks. tommelfinger) som reaktion på nervestimulation. Desuden kræver det en samling, der kræver tid og med strenge regler for placering og påføring af ikke-elastisk forspænding på tommelfingeren. Dette gør metoden upraktisk til hverdagsbrug. Desuden er monitorer baseret på metoden mekanomyografi ikke længere kommercielt tilgængelige. Acceleromyografi erstattede gradvist mekanomyografi som en metode til at overvåge muskelafslapning i klinisk praksis og forskning.

Acceleromyografi måler accelerationen (isotonisk sammentrækning) af en muskel eller finger. Metoden er baseret på Newtons anden lov, som siger, at kraft er lig med produktet af masse og acceleration. Hvis massen (f.eks. tommelfinger) er konstant, accelerationen er direkte proportional med kraften. Det betyder i princippet, at den måler den ubegrænsede bevægelse af den pågældende muskel.

Monitorering skal give et stabilt respons (baseline) i en periode på 2 til 5 minutter før administration af neuromuskulær blokker. Den tid, der kræves for at nå denne stabile reaktion, afhænger af varigheden af ​​elektrisk stimulering og frekvensen, hvori elektrisk stimulation anvendes. Når du bruger single mode stimulus med en frekvens på 0,1 Hertz (Hz) eller train-of-four (TOF) hvert 12. til 15. sekund, kan det tage 5 til 20 minutter at opnå en stabil respons. Stabiliseringsperioden kan dog forkortes ved at anvende en kort, højfrekvent stimulering (tetanisk stimulation). Tetanisk stimulation i 5 sekunder kan reducere stabiliseringsperioden på 2 til 5 minutter.

Der er ingen beskrivelse i litteraturen om ydeevnen af ​​stivkrampestimulering til opnåelse af et stabilt respons af monitorens neuromuskulære junction hos pædiatriske patienter.

Formålet med denne undersøgelse er at vurdere ydeevnen af ​​acceleromyografi som en metode til evaluering af muskelafslapning efter påføring af stivkrampestimulering for at opnå stabilitet af responser før administration af neuromuskulære blokerende midler. Denne præstation vil blive sammenlignet med tidspunktet for debut og genopretning, registreret af monitoren under virkningen af ​​neuromuskulært blokerende middel rocuronium; nemlig:

• Indtræden af ​​virkning (højdereduktion på 95 % i T1);
• Tid til genfremkomst af T1, T2, T3 og T4;
• Tid til TOF når 0,20; 0,30; 0,40; 0,50; 0,60; 0,70; 0,80; 0,90;
• Restitutionsinterval 25-75 (forløbet tid mellem T1 25 % og T1 75 %)
• Endelig T1 højde

Materialer og metoder Patient Efter at have opnået godkendelse fra den etiske komité og informeret samtykke fra udfyldende værge, vil 50 patienter (American Society of Anesthesiologists [ASA] - Fysisk status 1-2, i alderen 2 til 11 år, uanset køn) gennemgå abdominal og/eller perineal kirurgi, med planlagt operationstid på mere end 60 minutter vil blive inkluderet i undersøgelsen. Patienter med sygdomme eller medicin, der vides at interferere med neuromuskulær transmission, lever- eller nyredysfunktion eller allergi over for medicin brugt i undersøgelsen, vil blive udelukket.

Anæstesi Patienter vil blive overvåget med elektrokardiografi, ikke-invasivt blodtryk, pulsoximetri, kapnografi, gasanalysator og bispektralt indeks. Bedøvelsen induceres med inhalerede (sevofluran) eller intravenøse (propofol og opioider) anæstetika alt efter patientens evne til at samarbejde om at opnå venøs adgang. Vedligeholdelsen vil ske med intravenøs anæstesi (propofol og opioid). Den perifere temperatur vil blive målt ved eminensen af ​​den øvre ekstremitet, hvor monitoren installeres og holdes over 32 grader Celsius. Kernetemperaturen vil blive overvåget i spiserøret og holdes over 35 grader Celsius. Alle patienter vil blive anbragt under et tæppe med opvarmning af overkroppen. Luftrøret intuberes uden brug af muskelafslappende middel. Ventilationen vil blive justeret for at opretholde normocapni (endetidal kuldioxid 32 - 40 mmHg). Før undersøgelsen startede, hvis inhalerede midler er blevet brugt til induktion af anæstesi, vil fraværet blive fastslået af gasanalysemonitoren.

Neuromuskulær overvågning

Neuromuskulær monitorering vil følge anbefalingerne fra god praksis inden for forskning for farmakodynamiske undersøgelser af neuromuskulære blokerende midler. Efter omhyggelig rensning af huden vil to pædiatriske overfladeelektroder blive placeret i en af ​​de øvre lemmer på ulnarnerven nær håndleddet med en afstand på 3 til 6 centimeter (cm). Overekstremitet og fingre vil blive fastgjort til passende støtte. Acceleromyografimonitoren (TOF-Watch®, Organon) vil blive installeret på dette medlem. Ved at bruge et system af tilfældige tal genereret af computer og opbevaret i forseglede, uigennemsigtige kuverter, vil patienter blive placeret i en af ​​følgende grupper:

Stivkrampegruppe (n = 25) Efter at have verificeret fraværet af sevofluran gennem gasanalysatoren, vil en 50-Hz tetanisk stimulering blive anvendt i 5 s og efterfulgt efter 1 min af TOF-stimulering hver 15. s. Når responsen på TOF er stabil, vil kalibrering og supramaksimal stimulering blive sikret af den indbyggede kalibreringsfunktion (CAL 2) i TOF-Watch®.

Kontrolgruppe (n = 25) Efter at have verificeret fraværet af sevofluran gennem gasanalysatoren, starter TOF-monitortilstand med stimuli hvert 12. til 15. sekund. Efter 1 minuts (min) stimulering i formen, vil kalibrering og supramaksimal stimulering være sikret af den indbyggede kalibreringsfunktion (CAL 2) i TOF-Watch®. Hvis der er mere end 5 % variation i højden af ​​den første respons (T1) på TOF-monitoren, vil monitoren blive rekalibreret.

I begge grupper vil stabiliteten af ​​responsen blive dokumenteret med mindst 2 til 5 min [<5 % variation i det første respons (T1) i TOF] før administration af rocuronium.

IV-ledningen vil blive indsat i den kontralaterale arm. Valget mellem den dominerende og ikke-dominante arm vil blive truffet tilfældigt. Dosis på 0,6 milligram / kilogram rocuronium vil blive indgivet i hurtigløbende saltvandsinfusion inden for 5 sekunder. Dataene fra TOF-Watch®-monitoren vil blive indsamlet på en bærbar computer ved hjælp af den neuromuskulære junction-programmonitor. Om nødvendigt vil neuromuskulær blokade blive vendt med neostigmin og atropin.

Prøvestørrelse Baseret på den tidligere undersøgelse er den gennemsnitlige blokeringstid for at nå TOF 0,9 i gennemsnit 42,8 minutter, variabiliteten fra én patient til en anden var 9 minutter (SD = 9 minutter). (9) Det forventes, at den gennemsnitlige blokeringstid ved brug af stivkrampe ikke vil være mindre end 35 minutter i gennemsnit. Med 80 % kraft og 95 % sikkerhed er prøven, der kræves til at udføre undersøgelsen, 21 patienter i hver gruppe.

Statistisk analyse Restitutionstider fra neuromuskulær blokade vil blive vurderet mellem grupper op til værdien af ​​TOF = 0,90. Til kvantitativ evaluering af disse parametre vil der blive anvendt Students t-test eller Mann-Whitney-testen.

Følsomheden, parameter indstillet automatisk af monitoren, vil blive sammenlignet mellem grupperne. Da det også er en kvantitativ parameter, vil Students t-testen eller Mann-Whitney-testen blive brugt.