Effet du tétanos sur les performances du moniteur de jonction neuromusculaire chez les patients pédiatriques

Effet du tétanos sur la performance du moniteur de jonction neuromusculaire chez les patients pédiatriques subissant des interventions chirurgicales abdominales et/ou périnéales avec l'utilisation de rocuronium.

La surveillance systématique de la fonction neuromusculaire pendant l'anesthésie offre certains avantages. Il aide à favoriser une bonne relaxation en fonction de la sensibilité individuelle de chaque patient et réduit la possibilité d'un bloc résiduel postopératoire avec ses conséquences graves, à savoir : réduction de la capacité vitale forcée pulmonaire, diminution de la capacité à augmenter la ventilation pendant les périodes d'hypoxie, risque accru d'aspiration pulmonaire en raison d'une diminution force des muscles pharyngés. Il peut également réduire la perte de temps causée par une paralysie excessive. De plus, l'interprétation des données du moniteur peut indiquer que l'inversion pharmacologique du blocage neuromusculaire n'est pas nécessaire, avec des avantages potentiels par rapport aux coûts, ainsi qu'une incidence plus faible de nausées et de vomissements postopératoires.

L'accéléromyographie a été introduite pour une utilisation dans la pratique clinique quotidienne en 1988 en tant que méthode simple, fiable et facile à appliquer sur le moniteur du patient anesthésié pour évaluer la relaxation musculaire. Le but de ce moniteur de jonction neuromusculaire (NMJ) était de remplacer la mécanomyographie, cette modalité qui a une plus grande complexité d'assemblage et d'utilisation. La mécanomyographie était considérée comme longue, le suivi neuromusculaire objectif idéal. Ceci mesure la force de la contraction isométrique d'un muscle ou d'un doigt (par ex. pouce) en réponse à une stimulation nerveuse. De plus, il nécessite un assemblage qui demande du temps et avec des règles strictes de positionnement et d'application d'une précharge non élastique sur le pouce. Cela rend la méthode impraticable pour une utilisation quotidienne. De plus, les moniteurs basés sur la méthode de la mécanomyographie ne sont plus disponibles dans le commerce. L'accéléromyographie a progressivement remplacé la mécanomyographie comme méthode de surveillance de la relaxation musculaire dans la pratique clinique et la recherche.

L'accéléromyographie mesure l'accélération (contraction isotonique) d'un muscle ou d'un doigt. La méthode est basée sur la deuxième loi de Newton, qui stipule que la force est égale au produit de la masse et de l'accélération. Si la masse (par ex. pouce) est constante, l'accélération est directement proportionnelle à la force. Cela signifie, en principe, qu'il mesure le mouvement illimité du muscle en question.

La surveillance doit présenter une réponse stable (ligne de base) pendant une période de 2 à 5 minutes avant l'administration du bloqueur neuromusculaire. Le temps nécessaire pour atteindre cette réponse stable dépend de la durée de la stimulation électrique et de la fréquence à laquelle la stimulation électrique est appliquée. Lors de l'utilisation d'un stimulus monomode à une fréquence de 0,1 Hertz (Hz) ou d'un train de quatre (TOF) toutes les 12 à 15 secondes, l'obtention d'une réponse stable peut prendre 5 à 20 minutes. Cependant, la période de stabilisation peut être raccourcie en appliquant une courte stimulation à haute fréquence (stimulation tétanique). Une stimulation tétanique de 5 secondes peut diminuer la période de stabilisation de 2 à 5 minutes.

Il n'existe aucune description dans la littérature sur les performances de la stimulation antitétanique pour obtenir une réponse stable de la jonction neuromusculaire du moniteur chez les patients pédiatriques.

L'objectif de cette étude est d'évaluer les performances de l'accéléromyographie comme méthode d'évaluation de la relaxation musculaire après application de la stimulation tétanique pour obtenir la stabilité des réponses avant l'administration d'agents bloquants neuromusculaires. Cette performance sera comparée par le temps d'apparition et de récupération, enregistré par le moniteur pendant l'effet de l'agent bloquant neuromusculaire rocuronium ; à savoir:

• Début d'action (réduction de la taille de 95 % en T1) ;
• Délai de réapparition de T1, T2, T3 et T4 ;
• Temps de TOF atteignant 0,20 ; 0,30 ; 0,40 ; 0,50 ; 0,60 ; 0,70 ; 0,80 ; 0,90 ;
• Intervalle de récupération 25-75 (temps écoulé entre T1 25 % et T1 75 %)
• Hauteur T1 finale

Matériels et méthodes Patient Après approbation par le comité d'éthique et consentement éclairé en complétant le tuteur légal, 50 patients (American Society of Anesthesiologists [ASA] - Statut physique 1-2, âgés de 2 à 11 ans, sans distinction de sexe) qui subiront une et/ou chirurgie périnéale, avec un temps chirurgical prévu supérieur à 60 minutes seront inclus dans l'étude. Les patients atteints de maladies ou de médicaments connus pour interférer avec la transmission neuromusculaire, un dysfonctionnement hépatique ou rénal ou une allergie aux médicaments utilisés dans l'étude seront exclus.

Anesthésie Les patients seront surveillés par électrocardiographie, pression artérielle non invasive, oxymétrie de pouls, capnographie, analyseur de gaz et indice bispectral. L'anesthésie est induite par des anesthésiques inhalés (sévoflurane) ou intraveineux (propofol et opioïdes) selon la capacité du patient à coopérer pour obtenir un accès veineux. L'entretien se fera sous anesthésie intraveineuse (propofol et opioïde). La température périphérique sera mesurée à l'éminence thénar du membre supérieur où le moniteur sera installé et maintenu au-dessus de 32 degrés Celsius. La température centrale sera surveillée dans l'œsophage et maintenue au-dessus de 35 degrés Celsius. Tous les patients seront placés sous une couverture chauffante à air pulsé pour le haut du corps. La trachée sera intubée sans l'utilisation de myorelaxant. La ventilation sera ajustée pour maintenir la normocapnie (dioxyde de carbone de fin d'expiration 32 - 40 mmHg). Avant le début de l'étude, si des agents inhalés ont été utilisés pour l'induction de l'anesthésie, l'absence sera établie par le moniteur d'analyse des gaz.

Surveillance neuromusculaire

Le suivi neuromusculaire suivra les recommandations de bonnes pratiques en recherche pour les études pharmacodynamiques des bloqueurs neuromusculaires. Après un nettoyage soigneux de la peau, deux électrodes de surface pédiatriques seront placées dans l'un des membres supérieurs sur le nerf cubital près du poignet avec une distance de 3 à 6 centimètres (cm). Le membre supérieur et les doigts seront fixés sur un support approprié. Le moniteur d'accéléromyographie (TOF-Watch®, Organon) sera installé sur ce membre. À l'aide d'un système de nombres aléatoires générés par ordinateur et stockés dans des enveloppes scellées et opaques, les patients seront placés dans l'un des groupes suivants :

Groupe tétanos (n = 25) Après vérification de l'absence de sévoflurane par l'analyseur de gaz, une stimulation tétanique à 50 Hz sera appliquée pendant 5 s et suivie après 1 min d'une stimulation TOF toutes les 15 s. Lorsque la réponse au TOF est stable, le calibrage et la stimulation supramaximale seront assurés par la fonction de calibrage intégrée (CAL 2) du TOF-Watch®.

Groupe témoin (n = 25) Après vérification de l'absence de sévoflurane par l'analyseur de gaz, le mode moniteur TOF démarre avec des stimuli toutes les 12 à 15 secondes. Après 1 minute (min) de stimulation dans le formulaire, le calibrage et la stimulation supramaximale seront assurés par la fonction de calibrage intégrée (CAL 2) du TOF-Watch®. En cas de variation supérieure à 5 % de la hauteur de la première réponse (T1), le moniteur TOF sera recalibré.

Dans les deux groupes, la stabilité de la réponse sera documentée par au moins 2 à 5 min [<5% de variation de la première réponse (T1) du TOF] avant l'administration de rocuronium.

La ligne IV sera insérée dans le bras controlatéral. Le choix entre le bras dominant et non dominant sera fait de façon aléatoire. La dose de 0,6 milligramme / kilogramme de rocuronium sera administrée en perfusion saline rapide en 5 secondes. Les données du moniteur TOF-Watch® seront collectées sur un ordinateur portable à l'aide du moniteur du programme de jonction neuromusculaire. Si nécessaire, le blocage neuromusculaire sera inversé avec de la néostigmine et de l'atropine.

Taille de l'échantillon Sur la base de l'étude précédente, le temps de blocage moyen pour atteindre le TOF 0,9 est en moyenne de 42,8 minutes, la variabilité d'un patient à l'autre était de 9 minutes (ET = 9 minutes). (9) Il est prévu qu'en utilisant le tétanos, le temps de blocage moyen ne soit pas inférieur à 35 minutes en moyenne. Avec une puissance de 80 % et une confiance de 95 %, l'échantillon requis pour mener l'étude est de 21 patients dans chaque groupe.

Analyse statistique Les temps de récupération du blocage neuromusculaire seront évalués entre les groupes jusqu'à la valeur de TOF = 0,90. Pour l'évaluation quantitative de ces paramètres, on utilisera le test t de Student ou le test de Mann-Whitney.

La sensibilité, paramétrée automatiquement par le moniteur, sera comparée entre les groupes. Comme il s'agit également d'un paramètre quantitatif, le test t de Student ou le test de Mann-Whitney seront utilisés.