Efecto del tétanos en el rendimiento del monitor de unión neuromuscular en pacientes pediátricos

Efecto del tétanos en el desempeño del monitor de la unión neuromuscular en pacientes pediátricos sometidos a procedimientos quirúrgicos abdominales y/o perineales con el uso de rocuronio.

La monitorización rutinaria de la función neuromuscular durante la anestesia ofrece algunas ventajas. Ayuda a promover la relajación adecuada de acuerdo con la sensibilidad individual de cada paciente y reduce la posibilidad de bloqueo residual posoperatorio con sus graves consecuencias, a saber: reducción de la capacidad vital forzada pulmonar, disminución de la capacidad de aumentar la ventilación durante los períodos de hipoxia, aumento del riesgo de aspiración pulmonar por menor fuerza de los músculos faríngeos. También puede reducir la pérdida de tiempo causada por una parálisis excesiva. Además, la interpretación de los datos del monitor puede indicar que no se requiere la reversión farmacológica del bloqueo neuromuscular, con beneficios potenciales sobre los costos, así como una menor incidencia de náuseas y vómitos posoperatorios.

La aceleromiografía se introdujo para su uso en la práctica clínica diaria en 1988 como un monitor simple, confiable y fácil de aplicar en el paciente anestesiado para evaluar la relajación muscular. El propósito de este monitor de unión neuromuscular (NMJ) fue reemplazar la mecanomiografía, esta modalidad que tiene mayor complejidad de montaje y uso. La mecanomiografía se consideró larga, la monitorización neuromuscular objetiva ideal. Esto mide la fuerza de la contracción isométrica de un músculo o dedo (p. pulgar) en respuesta a la estimulación nerviosa. Además, requiere un montaje que demanda tiempo y con reglas estrictas para el posicionamiento y aplicación de precarga no elástica en el pulgar. Esto hace que el método no sea práctico para el uso diario. Además, los monitores basados ​​en el método de mecanomiografía ya no están disponibles comercialmente. La aceleromiografía reemplazó gradualmente a la mecanomiografía como método para monitorear la relajación muscular en la práctica clínica y la investigación.

La aceleromiografía mide la aceleración (contracción isotónica) de un músculo o dedo. El método se basa en la segunda ley de Newton, que establece que la fuerza es igual al producto de la masa por la aceleración. Si la masa (p. ej. pulgar) es constante, la aceleración es directamente proporcional a la fuerza. Esto significa que, en principio, mide el movimiento sin restricciones del músculo en cuestión.

El monitoreo debe presentar una respuesta estable (línea de base) por un período de 2 a 5 minutos antes de la administración del bloqueador neuromuscular. El tiempo necesario para alcanzar esta respuesta estable depende de la duración de la estimulación eléctrica y de la frecuencia con la que se aplica la estimulación eléctrica. Cuando se utiliza un estímulo de modo único a una frecuencia de 0,1 Hertz (Hz) o un tren de cuatro (TOF) cada 12 a 15 segundos, puede llevar de 5 a 20 minutos obtener una respuesta estable. Sin embargo, el período de estabilización se puede acortar aplicando una estimulación breve de alta frecuencia (estimulación tetánica). La estimulación tetánica durante 5 segundos puede disminuir el período de estabilización de 2 a 5 minutos.

No existe descripción en la literatura sobre el desempeño de la estimulación del tétanos en la obtención de una respuesta estable del monitor de la unión neuromuscular en pacientes pediátricos.

El objetivo de este estudio es evaluar el desempeño de la aceleromiografía como método de evaluación de la relajación muscular después de la aplicación de la estimulación del tétanos para obtener la estabilidad de las respuestas antes de la administración de agentes bloqueadores neuromusculares. Este rendimiento se comparará por el tiempo de inicio y recuperación, registrado por el monitor durante el efecto del agente bloqueador neuromuscular rocuronio; a saber:

• Inicio de acción (reducción de altura del 95% en T1);
• Tiempo de reaparición de T1, T2, T3 y T4;
• Tiempo para que TOF llegue a 0,20; 0,30; 0,40; 0,50; 0,60; 0,70; 0,80; 0,90;
• Intervalo de recuperación 25-75 (tiempo transcurrido entre T1 25% y T1 75%)
• Altura final T1

Materiales y Métodos Paciente Después de obtener la aprobación del Comité de Ética y el consentimiento informado mediante el llenado del tutor legal, 50 pacientes (Sociedad Americana de Anestesiólogos [ASA] - Estado Físico 1-2, de 2 a 11 años, independientemente del sexo) que serán sometidos a cirugía abdominal y/o cirugía perineal, con tiempo quirúrgico planificado mayor a 60 minutos serán incluidos en el estudio. Se excluirán los pacientes con enfermedades o medicamentos que se sabe que interfieren con la transmisión neuromuscular, disfunción hepática o renal o alergia a los medicamentos utilizados en el estudio.

Anestesia Los pacientes serán monitoreados con electrocardiografía, presión arterial no invasiva, oximetría de pulso, capnografía, analizador de gases e índice biespectral. La anestesia se induce con anestésicos inhalados (sevoflurano) o intravenosos (propofol y opioides) según la capacidad del paciente para cooperar en la obtención del acceso venoso. El mantenimiento se realizará con anestesia endovenosa (propofol y opioide). La temperatura periférica se medirá en la eminencia tenar del miembro superior donde se instalará el monitor y se mantendrá por encima de los 32 grados centígrados. La temperatura central se controlará en el esófago y se mantendrá por encima de los 35 grados centígrados. Todos los pacientes serán colocados bajo una manta de calentamiento de aire forzado en la parte superior del cuerpo. La tráquea será intubada sin el uso de relajantes musculares. La ventilación se ajustará para mantener la normocapnia (dióxido de carbono corriente final 32 - 40 mmHg). Antes de que comience el estudio, si se han utilizado agentes inhalados para la inducción de la anestesia, el monitor de análisis de gases establecerá la ausencia.

Monitoreo neuromuscular

La monitorización neuromuscular seguirá las recomendaciones de buenas prácticas en investigación para estudios farmacodinámicos de bloqueantes neuromusculares. Después de una cuidadosa limpieza de la piel, se colocarán dos electrodos pediátricos de superficie en uno de los miembros superiores sobre el nervio cubital cerca de la muñeca con una distancia de 3 a 6 centímetros (cm). El miembro superior y los dedos se fijarán a un soporte adecuado. El monitor de aceleromiografía (TOF-Watch®, Organon) se instalará en este miembro. Usando un sistema de números aleatorios generados por computadora y almacenados en sobres opacos sellados, los pacientes serán colocados en uno de los siguientes grupos:

Grupo tétanos (n = 25) Tras comprobar la ausencia de sevoflurano a través del analizador de gases, se aplicará una estimulación tetánica de 50 Hz durante 5 s y al cabo de 1 min una estimulación TOF cada 15 s. Cuando la respuesta a TOF es estable, la función de calibración integrada (CAL 2) del TOF-Watch® garantizará la calibración y la estimulación supramáxima.

Grupo control (n = 25) Después de verificar la ausencia de sevoflurano a través del analizador de gases, se inicia el modo de monitor TOF con estímulos cada 12 a 15 segundos. Después de 1 minuto (min) de estimulación en el formulario, la función de calibración integrada (CAL 2) del TOF-Watch® garantizará la calibración y la estimulación supramáxima. Si es mayor al 5% de variación en la altura de la primera respuesta (T1) del monitor TOF será recalibrado.

En ambos grupos, la estabilidad de la respuesta estará documentada por al menos 2 a 5 min [<5% de variación en la primera respuesta (T1) en el TOF] antes de la administración de rocuronio.

La línea IV se insertará en el brazo contralateral. La elección entre el brazo dominante y el no dominante se hará al azar. La dosis de 0,6 miligramos/kilogramo de rocuronio se administrará en infusión salina rápida en 5 segundos. Los datos del monitor TOF-Watch® se recopilarán en una computadora portátil utilizando el monitor del programa de unión neuromuscular. Si es necesario, el bloqueo neuromuscular se revertirá con neostigmina y atropina.

Tamaño de la muestra Basado en el estudio anterior, el tiempo medio de bloqueo para llegar a TOF 0,9 tiene un promedio de 42,8 minutos, la variabilidad de un paciente a otro fue de 9 minutos (DE = 9 minutos). (9) Se espera que, utilizando tétanos, el tiempo medio de bloqueo no sea inferior a 35 minutos de media. Con un 80% de poder y un 95% de confianza la muestra requerida para realizar el estudio es de 21 pacientes en cada grupo.

Análisis estadístico Los tiempos de recuperación del bloqueo neuromuscular se evaluarán entre grupos hasta el valor de TOF = 0,90. Para la evaluación cuantitativa de estos parámetros se empleará la prueba t de Student o la prueba de Mann-Whitney.

La sensibilidad, parámetro configurado automáticamente por el monitor, se comparará entre grupos. Como también es un parámetro cuantitativo, se utilizará la prueba de la t de Student o la prueba de Mann-Whitney.