ヨーロッパの睡眠時無呼吸と心臓突然死プロジェクト (ESCAPE-SCD)

詳細な調査の説明

目的：

虚血性心筋症の患者は、心臓突然死のリスクが高いなど、心血管死亡率が高いという強力な証拠があります。 睡眠時無呼吸は、心筋梗塞後/虚血性心筋症の患者に頻繁に見られます (患者の約 50%)。

中枢性睡眠時無呼吸症候群と閉塞性睡眠時無呼吸症候群の両方が、左室駆出率が低下した心不全 (HFrEF) 患者の予後を悪化させる独立した危険因子と見なされています。 しかし、虚血性心筋症患者における不整脈突然死のリスクの増加を含め、睡眠時無呼吸が心血管死亡率の増加につながる独立した危険因子であるという証拠を提供するランダム化試験からの証拠はまだありません。 また、気道陽圧療法による睡眠時無呼吸の治療が、心臓突然死のリスクの低下を含む、これらの患者の心血管転帰を改善する可能性があるかどうかを評価するランダム化試験のデータもありません。

根拠:

ICD 療法は、左心室駆出率が 35% 未満の ICM 患者を含む HFrEF 患者の心臓突然死のリスクを低下させます。 虚血性心筋症患者における心臓突然死の一次予防のための植込み型除細動器 (ICD) 療法に関する現在の ESC ガイドラインは、感度が高く、陽性適中率が高い。 現在のガイドラインの制限は、特異度が低く、陰性適中率が低いことです。 実際の臨床では、駆出率が低下した心不全患者のうち、心臓突然死の一次予防の指標として ICD デバイスを使用した場合、適切な ICD 退院が行われるのは 1/3 未満であることを意味します。 残りの 3 分の 2 の患者は、ICD 移植の恩恵を受けず、ICD 移植に起因する合併症のリスクにさらされています。たとえば、不適切な ICD 排出、鉛の脱臼、さらには感染性心内膜炎や心筋穿孔などの生命を脅かす合併症などです。

したがって、ICD 療法から真の利益を得る ICM 患者のより良い識別を可能にする層別化基準の改善、および ICD 療法の長期転帰と費用対効果の改善は、現代の心臓病学の主要な課題の 1 つです。

以前の研究では、睡眠時無呼吸が人口の心臓突然死のリスクを高めることが示されています。 言い換えれば、睡眠時無呼吸は、心臓突然死の潜在的な危険因子でもある治療可能な状態を表しています。 以前の無作為化されていないいくつかの研究では、HFrEF 患者では、閉塞性睡眠時無呼吸と中枢性睡眠時無呼吸の両方が不整脈突然死のリスクを高める可能性があることが示されました。 これらの観察結果とは対照的に、SERVE-HF 試験から最近発表された予備データは、HFrEF 患者では、適応サーボ換気療法による中枢性睡眠時無呼吸の治療が心血管死亡率を増加させ、その原因となる機序には心臓突然死のリスクの増加が含まれる可能性があることを示しています。

閉塞性睡眠時無呼吸症候群と中枢性睡眠時無呼吸症候群の両方が、ICM 患者の不整脈突然死のリスクを高める病態生理学的メカニズムがいくつかあります。 ICM 患者における睡眠呼吸障害の有病率が高いことを考慮すると、睡眠時無呼吸は修正可能な危険因子であり、適切な治療により ICM 患者の心臓突然死のリスクが低下し、心血管転帰が改善される可能性があります。 ただし、既存の論争を明確にし、日常の臨床診療に非常に必要な情報を提供するには、特に ICM 患者の不整脈突然死のリスクにおける睡眠時無呼吸の役割に対処するランダム化研究が必要です。

目的

ESCAPE - SCD スタディでは、次の特定のスタディ クエスチョンに対処します。

• 閉塞性睡眠時無呼吸および/または中枢性睡眠時無呼吸は、心臓突然死の一次予防のための現在のESCガイドラインに基づいて、ICD/CRT-Dインプラントが適応となるICM患者における心臓突然死(SCD)の独立した危険因子ですか?
• 優勢な (>50%) 閉塞性睡眠時無呼吸症候群を適切な気道陽圧 (PAP) 療法で治療すると、ICM 患者の不整脈突然死のリスクが低下するか?
• 適切な PAP 療法による主な (>50%) 閉塞性睡眠時無呼吸の治療は、ICD/CRT-D インプラントの適応となる ICM 患者の心血管転帰を改善できるか?
• 閉塞性睡眠時無呼吸は、心臓突然死のリスク層別化を改善し、ICD/CRT-D 療法の恩恵を受ける患者の特定を進める可能性のある新しい要因を表していますか?

研究デザイン:

前向き無作為化国際多中心研究。

調査対象母集団：

心臓突然死の一次予防のための 2012 年および 2013 年の ESC ガイドラインに基づいて ICD/CRT-D インプラントが適応とされた 900 人の ICM 患者がこの研究に登録されます。 被験者ごとに睡眠研究が行われ、結果に基づいて患者は4つのグループに分けられます。

• 睡眠時無呼吸なしまたは軽度の睡眠時無呼吸群 (グループ 1): 睡眠時無呼吸なしまたは軽度の睡眠時無呼吸の患者は、標準治療 (ICD/CRT-D インプラント + 最大限の内科療法) を継続します。

中等度および重度の主な閉塞性睡眠時無呼吸（AHI > 15）の患者は、1：1の比率で無作為化されます

• 閉塞性睡眠時無呼吸 - 対照群 (グループ 2) - 標準治療 (ICD/CRT-D インプラント + 最大限の医学的治療) を受ける主な閉塞性睡眠時無呼吸の患者、睡眠時無呼吸治療のための PAP 治療および
• 閉塞性睡眠時無呼吸 - アクティブ グループ (グループ 3) - 標準治療 (ICD/CRT-D インプラント + 最大限の医学的治療) を受ける主な閉塞性睡眠時無呼吸の患者に加えて、介入として、PAP 療法を使用した睡眠時無呼吸治療。
• 中枢性睡眠時無呼吸グループ (グループ 4) - 標準的な治療 (ICD/CRT-D インプラント + 最大限の医学的治療) を受ける主な中枢性睡眠時無呼吸の患者。 SERVE-HF 試験では、適応サーボ換気療法を使用することにより、主に中枢性睡眠時無呼吸治療が HFrEF 患者の心血管死亡率に及ぼす悪影響が実証されたため、グループ 4 の患者は、睡眠呼吸障害の治療のための PAP 療法を受けず、続いた。

研究グループ間の患者集団の分布:

私たちのパイロット研究から得られたデータに基づくと、心臓突然死の一次予防のために ICD/CRT-D インプラントの適応となる虚血性心筋症患者の約 60% が、中等度または重度の睡眠時無呼吸症候群と診断されていません。 したがって、患者のグループ間での患者の分布は次のようになると予想されます。グループ 1: n=400 人の患者。グループ 2: n = 200 人の患者。グループ 3: n=200、グループ 4: n=100 患者。

主な目標と副次的な目標:

主な目標:

• 各グループの適切な ICD/CRT-D 放電の数を評価することによる、不整脈突然死のリスクに関する睡眠時無呼吸の評価とその治療

副次的な目標:

• MACE (Major Adverse Cardiovascular Events) を評価することによる、心血管死亡率および罹患率に対する睡眠時無呼吸および OSA 治療の効果の評価
• 研究グループ間の ICD/CRT-D 療法に起因する合併症の発生率の評価
• 心臓突然死のリスク層別化を改善し、ICD/CRT-D 療法の恩恵を受ける患者の特定を進める可能性のある新しい要因としての睡眠時無呼吸の評価。
• 収縮期および拡張期機能と神経液性プロファイルに関する睡眠時無呼吸治療の評価
• 研究集団における睡眠時無呼吸の有病率とその重症度の評価

適格性

対象年齢：18歳以上対象性別：両性健康ボランティア：不可

睡眠時無呼吸治療に使用される技術 Airsense 10 Autoset (AutoCPAP) および Aircurve 10 CS Pacewave (AutoASV) RESMED デバイスを使用して、グループ 3 の睡眠呼吸障害治療に睡眠時無呼吸治療の遠隔監視オプションを使用する予定です。

生命を脅かす心室性不整脈の検出に使用される技術:

心不整脈の遠隔監視検出を可能にする最先端のICD/CRT-D技術は、この研究に登録されたできるだけ多くの患者に使用されます。

研究タイムライン:

• 調査開始: 2016 年 1 月
• 患者登録：2016年3月～2017年12月
• 平均追跡期間: 36 か月
• フォローアップ終了：2019年12月
• データ分析：2021年1月～12月
• 最終結果の公表予定: 2022 年

研究の共同主任研究者 (アルファベット順に記載): Assoc. Prof. Tomas Kara, MD, PhD, Prof. Virend K. Somers, MD, DPhil., Prof. Milos Taborsky, MD, PhD

研究スポンサー:

治験責任医師主導の治験。

連絡先と場所:

調整センター:

心血管疾患科大学病院オロモウツ I.P. Pavlova 6 779 00 オロモウツ、チェコ共和国 電話: +420 58 588 3201 ファックス: +420 58 588 2500

まとめ：

これは、虚血性心筋症患者の心臓突然死および心血管転帰のリスクに対する主な閉塞性睡眠時無呼吸治療の効果を評価する最初の無作為化研究となります。 この研究では、ICD/CRT-D 療法の恩恵を受ける可能性のある患者の選択の改善に関する重要な問題にも対処します。 パイロットデータから、睡眠呼吸障害のスクリーニングと治療を追加することで、長期転帰の改善を含め、ICD療法の恩恵を受けることができる虚血性心筋症患者の選択が改善される可能性があるという確固たる証拠があります。 睡眠呼吸障害治療の効率と心不整脈の発生を遠隔監視するための技術の使用は、研究の科学的強度を高め、日常の臨床診療における遠隔監視技術の使用の利点を探ります。