Eurooppalainen uniapnea ja sydänkohtauskuolemahanke (ESCAPE-SCD)

Yksityiskohtainen tutkimuksen kuvaus

Tarkoitus:

On vahvaa näyttöä siitä, että iskeemistä kardiomyopatiaa sairastavilla potilailla on korkea kardiovaskulaarinen kuolleisuus, mukaan lukien suuri äkillisen sydänkuoleman riski. Uniapneaa esiintyy usein potilailla sydäninfarktin jälkeen/iskeemisen kardiomyopatian jälkeen (noin 50 %:lla potilaista).

Sekä sentraalista uniapneaa että obstruktiivista uniapneaa pidetään riippumattomina riskitekijöinä ennusteen huonontumiseen potilailla, joilla on sydämen vajaatoiminta, jolla on vähentynyt ejektiofraktio (HFrEF). Satunnaistetuista tutkimuksista ei kuitenkaan ole vielä saatu näyttöä siitä, että uniapnea olisi itsenäinen riskitekijä, joka lisää kardiovaskulaarista kuolleisuutta, mukaan lukien lisääntynyt sydämen äkillisen rytmihäiriökuoleman riski potilailla, joilla on iskeeminen kardiomyopatia. Ei ole myöskään tietoa satunnaistetuista tutkimuksista, joissa arvioitaisiin, voiko uniapnean hoito positiivisella hengitysteiden paineella parantaa näiden potilaiden kardiovaskulaarisia tuloksia, mukaan lukien pienentää sydänäkillisen kuoleman riskiä.

Perustelut:

ICD-hoito vähentää äkillisen sydänkuoleman riskiä potilailla, joilla on HFrEF, mukaan lukien potilaat, joilla on ICM, joiden vasemman kammion ejektiofraktio on < 35 %. Nykyisillä ESC-ohjeilla implantoitavalle kardioverteridefibrillaattorihoidolle (ICD) sydämen äkillisen kuoleman ensisijaiseen ehkäisyyn potilailla, joilla on iskeeminen kardiomyopatia, on korkea herkkyys ja korkea positiivinen ennustearvo. Nykyisten ohjeiden rajoituksena on alhainen spesifisyys ja alhainen negatiivinen ennustearvo. Todellisessa kliinisessä käytännössä se tarkoittaa, että alle 1/3 potilaista, joilla on alentunut ejektiofraktio ja jotka saavat ICD-laitteen ensisijaiseen äkillisen sydänkuoleman ehkäisyyn, saavat asianmukaisen ICD-purkauksen. Loput 2/3 potilaista eivät hyödy ICD-implantaatiosta, ja he ovat alttiina ICD-implantaatiosta johtuville komplikaatioille, kuten epäasianmukaisille ICD-purkauksille, johtimen sijoiltaanmenolle tai jopa hengenvaarallisille komplikaatioille, kuten tarttuva endokardiitti tai sydänlihaksen perforaatio.

Siksi kerrostuskriteerien parannukset, jotka mahdollistavat niiden ICD-potilaiden paremman tunnistamisen, joilla on todellista hyötyä ICD-hoidosta, sekä ICD-hoidon pitkän aikavälin tulosten ja kustannus-hyötysuhteiden parantaminen ovat yksi modernin kardiologian suurimmista haasteista.

Aiemmat tutkimukset osoittavat, että uniapnea lisää väestön äkillisen sydänkuoleman riskiä. Toisin sanoen uniapnea edustaa hoidettavissa olevaa tilaa, joka on myös mahdollinen sydänäkillisen kuoleman riskitekijä. Jotkut aiemmin satunnaistetut tutkimukset osoittivat, että HFrEF-potilailla sekä obstruktiivinen että sentraalinen uniapnea voivat lisätä sydämen äkillisen rytmihäiriökuoleman riskiä. Vastoin näitä havaintoja äskettäin julkaistut alustavat tiedot SERVE-HF-tutkimuksesta osoittavat, että HFrEF-potilailla sentraalisen uniapnean hoito adaptiivisella servoventilaatiohoidolla lisää kardiovaskulaarista kuolleisuutta, ja vastuullisiin mekanismeihin voi kuulua lisääntynyt äkillisen sydänkuoleman riski.

On olemassa useita patofysiologisia mekanismeja, joilla sekä obstruktiivinen että sentraalinen uniapnea voivat lisätä sydämen äkillisen rytmihäiriökuoleman riskiä ICM-potilailla. Kun otetaan huomioon unihäiriöisten hengitysteiden suuri esiintyvyys ICM-potilailla, uniapnea on muunneltava riskitekijä, jossa asianmukainen hoito voi vähentää äkillisen sydänkuoleman riskiä ja/tai parantaa sydän- ja verisuonisairauksia ICM-potilailla. Kuitenkin satunnaistettuja tutkimuksia, joissa käsitellään erityisesti uniapnean merkitystä sydämen äkillisen rytmihäiriökuoleman riskissä ICM-potilailla, tarvitaan nykyisen kiistan selventämiseksi ja rutiininomaiseen kliiniseen käytäntöön erittäin tarpeellisen tiedon saamiseksi.

Tavoite

ESCAPE - SCD -tutkimus käsittelee seuraavia erityisiä tutkimuskysymyksiä:

• Onko obstruktiivinen uniapnea ja/tai sentraalinen uniapnea itsenäinen äkillisen sydänkuoleman (SCD) riskitekijä potilailla, joilla on ICM-indikoitu ICD/CRT-D-implantti nykyisten ESC-ohjeiden perusteella äkillisen sydänkuoleman primaarisesta ehkäisystä?
• Voiko vallitsevan (>50 %) obstruktiivisen uniapnean hoito asianmukaisella Positive Airway Pressure (PAP) -hoidolla vähentää äkillisen sydämen rytmihäiriökuoleman riskiä ICM-potilailla?
• Voiko vallitsevan (> 50 %) obstruktiivisen uniapnean hoito asianmukaisella PAP-hoidolla parantaa kardiovaskulaarisia tuloksia ICD-/CRT-D-implanttipotilaille?
• Onko obstruktiivinen uniapnea uusi tekijä, joka voi parantaa äkillisen sydänkuoleman riskiä ja tunnistaa etukäteen ne potilaat, jotka hyötyvät ICD/CRT-D-hoidosta?

Opintojen suunnittelu:

Prospektiivinen, satunnaistettu, kansainvälinen monikeskeinen tutkimus.

Tutkimusväestö:

Tähän tutkimukseen otetaan mukaan 900 potilasta, joilla on ICM-potilas ICD/CRT-D-implantaattiin perustuen vuosien 2012 ja 2013 ESC:n ohjeisiin sydänäkillisen kuoleman primaarisesta ehkäisystä (katso kohta: "Viitteet"). Jokaiselle koehenkilölle tehdään unitutkimus ja tulosten perusteella potilaat jaetaan 4 ryhmään.

• Ei tai lievä uniapnea -ryhmä (ryhmä 1): Potilaat, joilla ei ole uniapneaa tai joilla on lievä uniapnea, jatkavat normaalihoitoa (ICD/CRT-D-implantti + maksimaalinen lääkehoito).

Potilaat, joilla on kohtalainen tai vaikea vallitseva obstruktiivinen uniapnea (AHI > 15), satunnaistetaan suhteessa 1:1

• Obstruktiivinen uniapnea - Kontrolliryhmä (ryhmä 2) - potilaat, joilla on vallitseva obstruktiivinen uniapnea ja jotka saavat standardihoitoa (ICD/CRT-D-implantti + maksimaalinen lääkehoito), mutta ei PAP-hoitoa uniapnean hoitoon ja
• Obstruktiivinen uniapnea - Aktiivinen ryhmä (Ryhmä 3) - potilaat, joilla on vallitseva obstruktiivinen uniapnea ja jotka saavat standardihoitoa (ICD/CRT-D-implantti + maksimaalinen lääkehoito) sekä interventioon uniapnean hoitoa käyttämällä PAP-hoitoa.
• Keski-uniapnearyhmä (Ryhmä 4) - potilaat, joilla on vallitseva sentraalinen uniapnea ja jotka saavat standardihoitoa (ICD/CRT-D-implantti + maksimaalinen lääkehoito). Koska SERVE-HF-tutkimus osoitti pääosin sentraalisen uniapnean hoidon negatiivisen vaikutuksen HFrEF-potilaiden kardiovaskulaariseen kuolleisuuteen käyttämällä adaptiivista servoventilaatiohoitoa, ryhmän 4 potilaat eivät saa PAP-hoitoa unihäiriöiden hengitysteiden hoitoon. seurannut.

Potilaspopulaation jakautuminen tutkimusryhmien kesken:

Pilottitutkimuksestamme saatujen tietojen perusteella noin 60 %:lla potilaista, joilla on iskeeminen kardiomyopatia, jolle on määrätty ICD/CRT-D-implantti äkillisen sydänkuoleman primaariseen ehkäisyyn, on diagnosoimaton keskivaikea tai vaikea uniapnea. Siksi odotamme seuraavan potilaiden jakautumisen potilasryhmien kesken: Ryhmä 1: n = 400 potilasta; Ryhmä 2: n = 200 potilasta; Ryhmä 3: n = 200, ryhmä 4: n = 100 potilasta.

Ensisijaiset ja toissijaiset tavoitteet:

Päätavoite:

• Uniapnean ja sen hoidon arviointi äkillisen sydämen rytmihäiriökuoleman riskin suhteen arvioimalla sopivien ICD/CRT-D-purkausten lukumäärää kussakin ryhmässä

Toissijaiset tavoitteet:

• Arvio uniapnean ja OSA-hoidon vaikutuksesta kardiovaskulaariseen kuolleisuuteen ja sairastuvuuteen arvioimalla MACE (Major Adverse Cardiovascular Events)
• ICD/CRT-D-hoidosta johtuvien komplikaatioiden ilmaantuvuuden arviointi tutkimusryhmien kesken
• Uniapnean arviointi uudeksi tekijäksi, joka voi parantaa äkillisen sydänkuoleman riskin jakautumista ja niiden potilaiden tunnistamista etukäteen, jotka hyötyvät ICD/CRT-D-hoidosta.
• Uniapnean hoidon arviointi systolisten ja diastolisten toimintojen sekä neurohumoraalisen profiilin perusteella
• Arvio uniapnean esiintyvyydestä ja sen vaikeusasteesta tutkimusväestössä

Kelpoisuus

Opintokelpoiset iät: 18-vuotiaat ja sitä vanhemmat Sukupuolet Opintokelpoiset: Molemmat hyväksyvät terveitä vapaaehtoisia: Ei

Uniapnean hoidossa käytettävät tekniikat Uniapnean hoitoon suunnitellaan Airsense 10 Autoset (AutoCPAP) ja Aircurve 10 CS Pacewave (AutoASV) RESMED -laitteita ryhmässä 3 uniapnean hoidon etävalvontamahdollisuudella.

Henkeä uhkaavien kammiorytmihäiriöiden havaitsemiseen käytettävät tekniikat:

Edistyneimmät ICD/CRT-D-tekniikat, jotka mahdollistavat sydämen rytmihäiriöiden etäseurannan, käytetään mahdollisimman monella tähän tutkimukseen osallistuvilla potilailla.

Opintojen aikajana:

• Tutkimuksen aloitus: tammikuu 2016
• Potilasilmoittautuminen: maaliskuu 2016 - joulukuu 2017
• Keskimääräinen seuranta: 36 kuukautta
• Seurannan loppu: joulukuuta 2019
• Data-analyysi: tammi-joulukuu 2021
• Lopullisten tulosten arvioitu julkaisu: 2022

Tutkimuksen yhteistutkijat (aakkosjärjestyksessä): Assoc. Prof. Tomas Kara, MD, PhD, Prof. Virend K. Somers, MD, DPhil., Prof. Milos Taborsky, MD, PhD

Tutkimuksen sponsorit:

Tutkijan aloittama oikeudenkäynti.

Yhteystiedot ja paikat:

Koordinointikeskus:

Sydän- ja verisuonitautien osasto Olomoucin yliopistollinen sairaala I.P. Pavlova 6 779 00 Olomouc, Tšekki Puhelin: +420 58 588 3201 Faksi: +420 58 588 2500

Yhteenveto:

Tämä olisi ensimmäinen satunnaistettu tutkimus, jossa arvioidaan pääasiassa obstruktiivisen uniapnean hoidon vaikutusta äkillisen sydänkuoleman riskiin ja sydän- ja verisuonisairauksiin potilailla, joilla on iskeeminen kardiomyopatia. Tutkimuksessa käsitellään myös tärkeitä kysymyksiä, jotka liittyvät ICD/CRT-D-hoidosta mahdollisesti hyötyvien potilaiden valinnan parantamiseen. Meillä on pilottitiedoistamme vankkaa näyttöä siitä, että unihäiriöiden hengitysseulonnan ja -hoidon lisääminen voi parantaa iskeemistä kardiomyopatiaa sairastavien potilaiden valintaa, jotka voivat hyötyä ICD-hoidosta ja parantaa heidän pitkän aikavälin tuloksiaan. Teknologioiden käyttö unihäiriöiden hengityshoidon tehokkuuden ja sydämen rytmihäiriöiden esiintymisen etäseurantaan lisää tutkimuksen tieteellistä vahvuutta ja selvittää etäseurantatekniikoiden käytön hyötyjä päivittäisessä kliinisessä käytännössä.