Europeiskt sömnapné- och plötslig hjärtdödsprojekt (ESCAPE-SCD)

Detaljerad studiebeskrivning

Syfte:

Det finns starka bevis för att patienter med ischemisk kardiomyopati har hög kardiovaskulär dödlighet, inklusive hög risk för plötslig hjärtdöd. Sömnapné förekommer ofta hos patienter efter hjärtinfarkt/med ischemisk kardiomyopati (ungefär hos 50 % av patienterna).

Både central och obstruktiv sömnapné anses vara oberoende riskfaktorer för försämrad prognos hos patienter med hjärtsvikt med reducerad ejektionsfraktion (HFrEF). Det finns dock inga bevis från randomiserade studier som ännu ger bevis för att sömnapné är en oberoende riskfaktor som leder till en ökning av kardiovaskulär mortalitet, inklusive ökad risk för plötslig hjärtarytmisk död hos patienter med ischemisk kardiomyopati. Det finns heller inga data från randomiserade prövningar som bedömer om behandling av sömnapné genom behandling med positivt luftvägstryck kan förbättra kardiovaskulära resultat hos dessa patienter, inklusive minskad risk för plötslig hjärtdöd.

Logisk grund:

ICD-behandling minskar risken för plötslig hjärtdöd hos patienter med HFrEF, inklusive patienter med ICM med vänsterkammars ejektionsfraktion på <35 %. Nuvarande ESC-riktlinjer för implanterbar cardioverter-defibrillator (ICD)-terapi för primär prevention av plötslig hjärtdöd hos patienter med ischemisk kardiomyopati har hög känslighet och högt positivt prediktivt värde. En begränsning av nuvarande riktlinjer är låg specificitet och lågt negativt prediktivt värde. I verklig klinisk praxis innebär det att mindre än 1/3 av patienter med hjärtsvikt med reducerad ejektionsfraktion som får ICD-enheten för en indikation på primär prevention av plötslig hjärtdöd kommer att få lämplig ICD-urladdning. De återstående 2/3 av patienterna har ingen nytta av ICD-implantation och utsätts för risker för komplikationer till följd av ICD-implantat, såsom olämpliga ICD-urladdningar, blyluxation eller till och med livshotande komplikationer såsom infektiös endokardit eller myokardperforation.

Därför representerar förbättringar av stratifieringskriterier som möjliggör bättre identifiering av de patienter med ICM som kommer att ha verklig nytta av ICD-terapi, och förbättring av långsiktiga resultat och kostnads-nytta av ICD-terapi, en av de stora utmaningarna för modern kardiologi.

Tidigare studier visar att sömnapné ökar risken för plötslig hjärtdöd i befolkningen. Med andra ord representerar sömnapné ett behandlingsbart tillstånd som också är en potentiell riskfaktor för plötslig hjärtdöd. Vissa tidigare icke-randomiserade studier visade att hos patienter med HFrEF kan både obstruktiv och central sömnapné öka risken för plötslig hjärtarytmisk död. I motsats till dessa observationer indikerar nyligen släppta preliminära data från SERVE-HF-studien att hos patienter med HFrEF ökar behandling av central sömnapné med adaptiv servoventilationsterapi kardiovaskulär mortalitet, och ansvarsfulla mekanismer kan innefatta ökad risk för plötslig hjärtdöd.

Det finns flera patofysiologiska mekanismer genom vilka både obstruktiv och central sömnapné kan öka risken för plötslig hjärtarytmisk död hos ICM-patienter. Med tanke på den höga förekomsten av sömnstörd andning hos patienter med ICM, representerar sömnapné en modifierbar riskfaktor, där korrekt behandling kan minska risken för plötslig hjärtdöd och/eller förbättra kardiovaskulära resultat hos ICM-patienter. Men randomiserade studier som specifikt tar upp sömnapnés roll i risken för plötslig hjärtarytmisk död hos ICM-patienter behövs för att klargöra den befintliga kontroversen och ge information som är mycket nödvändig för rutinmässig klinisk praxis.

Mål

ESCAPE - SCD-studien kommer att behandla följande specifika studiefrågor:

• Är obstruktiv sömnapné och/eller central sömnapné en oberoende riskfaktor för plötslig hjärtdöd (SCD) hos patienter med ICM indicerat för ICD/CRT-D-implantat baserat på nuvarande ESC-riktlinjer för primär prevention av plötslig hjärtdöd?
• Kan behandling av dominerande (>50 %) obstruktiv sömnapné med lämplig terapi med positivt luftvägstryck (PAP) minska risken för plötslig hjärtarytmisk död hos ICM-patienter?
• Kan behandling av dominerande (>50 %) obstruktiv sömnapné med lämplig PAP-terapi förbättra kardiovaskulära resultat hos ICM-patienter indicerade för ICD/CRT-D-implantat?
• Representerar obstruktiv sömnapné en ny faktor som kan förbättra riskskiktningen av plötslig hjärtdöd och förhandsidentifiering av de patienter som kommer att dra nytta av ICD/CRT-D-behandling?

Studera design:

Prospektiv, randomiserad, internationell multicentrisk studie.

Studera befolkning:

900 patienter med ICM indicerat för ICD/CRT-D-implantat baserat på 2012 och 2013 ESC-riktlinjer för primär prevention av plötslig hjärtdöd (se avsnitt: "Referenser") kommer att inkluderas i denna studie. En sömnstudie kommer att utföras i vart och ett av försökspersonerna och baserat på resultat kommer patienterna att delas in i 4 grupper.

• Ingen eller mild sömnapnégrupp (Grupp 1): Patienter med ingen eller mild sömnapné kommer att fortsätta med standardbehandling (ICD/CRT-D-implantat + maximal medicinsk behandling).

Patienter med måttlig och svår dominerande obstruktiv sömnapné (AHI >15) kommer att randomiseras i förhållandet 1:1 till

• Obstruktiv sömnapné - kontrollgrupp (grupp 2) - patienter med dominerande obstruktiv sömnapné som kommer att få standardbehandling (ICD/CRT-D-implantat + maximal medicinsk terapi), men ingen PAP-behandling för sömnapnébehandling och till
• Obstruktiv sömnapné - Aktiv grupp (Grupp 3) - patienter med dominerande obstruktiv sömnapné som kommer att få standardbehandling (ICD/CRT-D-implantat + maximal medicinsk terapi), plus, som intervention, sömnapnébehandling med PAP-terapi.
• Central Sleep Apnea Group (Grupp 4) - patienter med dominerande central sömnapné som kommer att få standardbehandling (ICD/CRT-D implantat + maximal medicinsk terapi). Eftersom SERVE-HF-studien visade en negativ effekt av övervägande central sömnapnébehandling på kardiovaskulär mortalitet hos patienter med HFrEF genom att använda adaptiv servoventilationsterapi, kommer patienter i grupp 4 inte att få någon PAP-behandling för behandling av sömnstörning och kommer att vara följt.

Fördelning av patientpopulation mellan studiegrupper:

Baserat på data från vår pilotstudie har cirka 60 % av patienterna med ischemisk kardiomyopati indicerade för ICD/CRT-D-implantat för primärt förebyggande av plötslig hjärtdöd odiagnostiserad måttlig eller svår sömnapné. Därför förväntar vi oss följande fördelning av patienter mellan patientgrupper: Grupp 1: n=400 patienter; Grupp 2: n=200 patienter; Grupp 3: n=200, Grupp 4: n=100 patienter.

Primära och sekundära mål:

Primärt mål:

• Bedömning av sömnapné och dess behandling av risken för plötslig hjärtarytmisk död genom att bedöma antalet lämpliga ICD/CRT-D-urladdningar för var och en av grupperna

Sekundära mål:

• Bedömning av effekten av sömnapné och OSA-behandling på kardiovaskulär mortalitet och sjuklighet genom att bedöma MACE (Major Adverse Cardiovascular Events)
• Bedömning av förekomsten av komplikationer till följd av ICD/CRT-D-terapi bland studiegrupper
• Bedömning av sömnapné som en ny faktor som kan förbättra riskstratifieringen av plötslig hjärtdöd och förhandsidentifiering av de patienter som kommer att dra nytta av ICD/CRT-D-terapi.
• Bedömning av sömnapnébehandling på systoliska och diastoliska funktioner och neurohumoral profil
• Bedömning av prevalensen av sömnapné och dess svårighetsgrad bland studiepopulationen

Behörighet

Åldrar Berättigade för studier: 18 år och äldre Kön Berättigade för studier: Båda accepterar friska volontärer: Nej

Teknologier som används för behandling av sömnapné Det är planerat att använda Airsense 10 Autoset (AutoCPAP) och Aircurve 10 CS Pacewave (AutoASV) RESMED-enheter för behandling av sömnstörd andning i grupp 3 med sömnapnébehandlingsalternativ för teleövervakning.

Teknik som används för att upptäcka livshotande ventrikulära arytmier:

De flesta avancerade ICD/CRT-D-tekniker som möjliggör teleövervakningsdetektering av hjärtarytmier kommer att användas på så många patienter som möjligt som är inskrivna i denna studie.

Studiens tidslinje:

• Studiestart: januari 2016
• Patientregistrering: mars 2016 - december 2017
• Genomsnittlig uppföljning: 36 månader
• Slut på uppföljning: december 2019
• Dataanalys: januari-december 2021
• Beräknad publicering av slutresultat: 2022

Studera Co-Principal Investigators (listade alfabetiskt): Assoc. Prof. Tomas Kara, MD, PhD, Prof. Virend K. Somers, MD, DPhil., Prof. Milos Taborsky, MD, PhD

Studiesponsorer:

Utredare inledde rättegång.

Kontakter och platser:

Koordineringscenter:

Avdelningen för hjärt- och kärlsjukdomar Universitetssjukhuset Olomouc I.P. Pavlova 6 779 00 Olomouc, Tjeckien Telefonnummer: +420 58 588 3201 Fax: +420 58 588 2500

Sammanfattning:

Detta skulle vara den allra första randomiserade studien som bedömer effekten av övervägande obstruktiv sömnapnébehandling på risken för plötslig hjärtdöd och kardiovaskulära utfall hos patienter med ischemisk kardiomyopati. Studien kommer också att ta upp viktiga frågor relaterade till förbättring av urval av patienter som kan dra nytta av ICD/CRT-D-terapi. Vi har solida bevis från våra pilotdata för att tillägg av screening och behandling av sömnstörningar vid andning kan förbättra urvalet av patienter med ischemisk kardiomyopati som kan dra nytta av ICD-terapi, inklusive förbättring av deras långsiktiga resultat. Användning av tekniker för teleövervakning av effektiviteten vid behandling av sömnstörningar och förekomst av hjärtarytmier kommer att öka studiens vetenskapliga styrka och kommer att undersöka fördelarna med användning av teleövervakningsteknologier i daglig klinisk praxis.