Europejski projekt dotyczący bezdechu sennego i nagłej śmierci sercowej (ESCAPE-SCD)

Szczegółowy opis badania

Zamiar:

Istnieją mocne dowody na to, że u pacjentów z kardiomiopatią niedokrwienną występuje wysoka śmiertelność z przyczyn sercowo-naczyniowych, w tym wysokie ryzyko nagłej śmierci sercowej. Bezdech senny często występuje u pacjentów po zawale mięśnia sercowego/z kardiomiopatią niedokrwienną (około 50% chorych).

Zarówno ośrodkowy, jak i obturacyjny bezdech senny są uważane za niezależne czynniki ryzyka pogorszenia rokowania u pacjentów z niewydolnością serca z obniżoną frakcją wyrzutową (HFrEF). Nie ma jednak dowodów pochodzących z badań z randomizacją, które dostarczyłyby dowodów na to, że bezdech senny jest niezależnym czynnikiem ryzyka prowadzącym do wzrostu śmiertelności z przyczyn sercowo-naczyniowych, w tym zwiększonego ryzyka nagłej śmierci z powodu zaburzeń rytmu serca u pacjentów z kardiomiopatią niedokrwienną. Nie ma również danych z randomizowanych badań oceniających, czy leczenie bezdechu sennego za pomocą terapii dodatnim ciśnieniem w drogach oddechowych może poprawić wyniki sercowo-naczyniowe u tych pacjentów, w tym zmniejszyć ryzyko nagłej śmierci sercowej.

Racjonalne uzasadnienie:

Terapia ICD zmniejsza ryzyko nagłego zgonu sercowego u pacjentów z HFrEF, w tym u pacjentów z ICM z frakcją wyrzutową lewej komory <35%. Aktualne wytyczne ESC dotyczące terapii wszczepialnym kardiowerterem-defibrylatorem (ICD) w prewencji pierwotnej nagłej śmierci sercowej u pacjentów z kardiomiopatią niedokrwienną mają wysoką czułość i wysoką dodatnią wartość predykcyjną. Ograniczeniem obecnych wytycznych jest niska specyficzność i mała ujemna wartość predykcyjna. W praktyce klinicznej oznacza to, że mniej niż 1/3 pacjentów z niewydolnością serca z obniżoną frakcją wyrzutową, którzy otrzymują ICD ze wskazania prewencji pierwotnej nagłego zgonu sercowego, otrzyma odpowiednie wypisanie z ICD. Pozostałe 2/3 pacjentów nie odnosi korzyści z implantacji ICD i jest narażonych na ryzyko powikłań wynikających z implantacji ICD, takich jak niewłaściwe wyładowania ICD, przemieszczenie elektrody, a nawet powikłania zagrażające życiu, takie jak infekcyjne zapalenie wsierdzia lub perforacja mięśnia sercowego.

Dlatego poprawa kryteriów stratyfikacji, pozwalająca na lepszą identyfikację tych pacjentów z ICM, którzy odniosą rzeczywistą korzyść z terapii ICD oraz poprawa długoterminowych wyników i korzyści z leczenia ICD, stanowi jedno z głównych wyzwań współczesnej kardiologii.

Wcześniejsze badania wykazały, że bezdech senny zwiększa ryzyko nagłej śmierci sercowej w populacji. Innymi słowy, bezdech senny jest stanem uleczalnym, który jest również potencjalnym czynnikiem ryzyka nagłej śmierci sercowej. W niektórych wcześniej nierandomizowanych badaniach wykazano, że u pacjentów z HFrEF zarówno obturacyjny, jak i ośrodkowy bezdech senny może zwiększać ryzyko nagłego zgonu z powodu zaburzeń rytmu serca. Wbrew tym obserwacjom, niedawno opublikowane wstępne dane z badania SERVE-HF wskazują, że u pacjentów z HFrEF leczenie ośrodkowego bezdechu sennego za pomocą terapii adaptacyjnej serwowentylacji zwiększa śmiertelność z przyczyn sercowo-naczyniowych, a odpowiedzialne za to mechanizmy mogą obejmować zwiększone ryzyko nagłej śmierci sercowej.

Istnieje kilka mechanizmów patofizjologicznych, dzięki którym zarówno obturacyjny, jak i ośrodkowy bezdech senny może zwiększać ryzyko nagłej śmierci z powodu zaburzeń rytmu serca u pacjentów z ICM. Biorąc pod uwagę częste występowanie zaburzeń oddychania podczas snu u pacjentów z ICM, bezdech senny stanowi modyfikowalny czynnik ryzyka, a odpowiednie leczenie może zmniejszyć ryzyko nagłej śmierci sercowej i/lub poprawić wyniki sercowo-naczyniowe u pacjentów z ICM. Jednak potrzebne są randomizowane badania dotyczące roli bezdechu sennego w ryzyku nagłej śmierci z powodu zaburzeń rytmu serca u pacjentów z ICM, aby wyjaśnić istniejące kontrowersje i dostarczyć informacji bardzo potrzebnych w rutynowej praktyce klinicznej.

Cel

Badanie ESCAPE - SCD dotyczy następujących szczegółowych pytań badawczych:

• Czy obturacyjny bezdech senny i/lub ośrodkowy bezdech senny jest niezależnym czynnikiem ryzyka nagłej śmierci sercowej (SCD) u pacjentów z ICM wskazanym do wszczepienia ICD/CRT-D w oparciu o aktualne wytyczne ESC dotyczące pierwotnej prewencji nagłej śmierci sercowej?
• Czy leczenie dominującego (>50%) obturacyjnego bezdechu sennego za pomocą odpowiedniej terapii dodatnim ciśnieniem w drogach oddechowych (PAP) może zmniejszyć ryzyko nagłej śmierci z powodu zaburzeń rytmu serca u pacjentów z ICM?
• Czy leczenie dominującego (>50%) obturacyjnego bezdechu sennego za pomocą odpowiedniej terapii PAP może poprawić wyniki sercowo-naczyniowe u pacjentów z ICM wskazanych do wszczepienia ICD/CRT-D?
• Czy obturacyjny bezdech senny stanowi nowy czynnik, który może poprawić stratyfikację ryzyka nagłej śmierci sercowej i przyspieszyć identyfikację pacjentów, którzy odniosą korzyść z terapii ICD/CRT-D?

Projekt badania:

Prospektywne, randomizowane, międzynarodowe, wieloośrodkowe badanie.

Badana populacja:

Do tego badania zostanie włączonych 900 pacjentów z ICM wskazanym do wszczepienia ICD/CRT-D w oparciu o wytyczne ESC z 2012 i 2013 r. dotyczące pierwotnej prewencji nagłej śmierci sercowej (patrz rozdział: „Pismo”). U każdego z badanych zostanie przeprowadzone badanie snu i na podstawie wyników pacjenci zostaną podzieleni na 4 grupy.

• Grupa bez lub z łagodnym bezdechem sennym (Grupa 1): Pacjenci bez bezdechu sennego lub z łagodnym bezdechem sennym będą kontynuować standardowe leczenie (implant ICD/CRT-D + maksymalna terapia medyczna).

Pacjenci z umiarkowanym i ciężkim dominującym obturacyjnym bezdechem sennym (AHI >15) zostaną losowo przydzieleni w stosunku 1:1 do

• Obturacyjny bezdech senny — grupa kontrolna (grupa 2) — pacjenci z dominującym obturacyjnym bezdechem sennym, którzy otrzymają standardową terapię (implant ICD/CRT-D + maksymalna terapia medyczna), ale bez terapii PAP w leczeniu bezdechu sennego i
• Obturacyjny bezdech senny - Grupa aktywna (Grupa 3) - pacjenci z dominującym obturacyjnym bezdechem sennym, którzy otrzymają standardową terapię (implant ICD/CRT-D + maksymalna terapia medyczna) oraz, jako interwencję, leczenie bezdechu sennego za pomocą terapii PAP.
• Grupa centralnego bezdechu sennego (grupa 4) — pacjenci z dominującym centralnym bezdechem sennym, którzy otrzymają standardową terapię (implant ICD/CRT-D + maksymalna terapia medyczna). Ponieważ w badaniu SERVE-HF Trial wykazano negatywny wpływ leczenia głównie ośrodkowego bezdechu sennego na śmiertelność z przyczyn sercowo-naczyniowych u pacjentów z HFrEF za pomocą terapii adaptacyjnej serwowentylacji, pacjenci z grupy 4 nie będą otrzymywali żadnej terapii PAP w leczeniu zaburzeń oddychania podczas snu i będą podążał.

Rozkład populacji pacjentów w grupie badanej:

Na podstawie danych pochodzących z naszego badania pilotażowego, około 60% pacjentów z kardiomiopatią niedokrwienną wskazanych do wszczepienia ICD/CRT-D w prewencji pierwotnej nagłej śmierci sercowej ma niezdiagnozowany umiarkowany lub ciężki bezdech senny. Dlatego spodziewamy się następującego rozkładu pacjentów w grupach pacjentów: Grupa 1: n=400 pacjentów; Grupa 2: n=200 pacjentów; Grupa 3: n=200, Grupa 4: n=100 pacjentów.

Cele główne i drugorzędne:

Główny cel:

• Ocena bezdechu sennego i jego leczenia pod kątem ryzyka nagłego zgonu z powodu zaburzeń rytmu serca poprzez ocenę liczby odpowiednich wyładowań ICD/CRT-D dla każdej z grup

Cele drugorzędne:

• Ocena wpływu leczenia bezdechu sennego i OBS na śmiertelność i chorobowość z przyczyn sercowo-naczyniowych poprzez ocenę MACE (poważne niepożądane zdarzenia sercowo-naczyniowe)
• Ocena częstości występowania powikłań wynikających z terapii ICD/CRT-D w badanych grupach
• Ocena bezdechu sennego jako nowego czynnika, który może poprawić stratyfikację ryzyka nagłego zgonu sercowego i przyspieszyć identyfikację pacjentów, którzy odniosą korzyść z terapii ICD/CRT-D.
• Ocena leczenia bezdechu sennego na funkcje skurczowe i rozkurczowe oraz profil neurohumoralny
• Ocena rozpowszechnienia bezdechu sennego i jego nasilenia w badanej populacji

Uprawnienia

Wiek uprawniający do studiowania: 18 lat i więcej Płeć kwalifikująca się do studiowania: oboje akceptują zdrowych ochotników: nie

Technologie stosowane w leczeniu bezdechów sennych Planowane jest zastosowanie aparatów Airsense 10 Autoset (AutoCPAP) i Aircurve 10 CS Pacewave (AutoASV) RESMED do leczenia zaburzeń oddychania podczas snu w grupie 3 z opcją telemonitoringu leczenia bezdechów sennych.

Technologie wykorzystywane do wykrywania zagrażających życiu komorowych zaburzeń rytmu:

Najbardziej zaawansowane technologie ICD/CRT-D umożliwiające zdalne wykrywanie zaburzeń rytmu serca zostaną zastosowane u jak największej liczby pacjentów włączonych do tego badania.

Harmonogram badań:

• Rozpoczęcie studiów: styczeń 2016 r
• Rekrutacja pacjentów: marzec 2016 - grudzień 2017
• Średni okres obserwacji: 36 miesięcy
• Koniec obserwacji: grudzień 2019 r
• Analiza danych: styczeń-grudzień 2021 r
• Przewidywana data publikacji wyników końcowych: 2022 r

Badacze współprowadzący badania (wymienione w kolejności alfabetycznej): dr hab. prof. dr n. med. Tomas Kara, dr n. med. Virend K. Somers, prof. dr n. med. Milos Taborsky

Sponsorzy badania:

Proces zainicjowany przez badacza.

Kontakty i lokalizacje:

Centrum koordynacyjne:

Klinika Chorób Układu Krążenia Szpitala Uniwersyteckiego w Ołomuńcu I.P. Pavlova 6 779 00 Olomouc, Republika Czeska Tel.: +420 58 588 3201 Faks: +420 58 588 2500

Streszczenie:

Byłoby to pierwsze randomizowane badanie oceniające wpływ leczenia głównie obturacyjnego bezdechu sennego na ryzyko nagłej śmierci sercowej i wyniki sercowo-naczyniowe u pacjentów z kardiomiopatią niedokrwienną. W badaniu poruszone zostaną również ważne kwestie związane z poprawą selekcji pacjentów, którzy mogą odnieść korzyść z terapii ICD/CRT-D. Mamy solidne dowody z naszych danych pilotażowych, że dodanie badań przesiewowych i leczenia zaburzeń oddychania podczas snu może poprawić wybór pacjentów z kardiomiopatią niedokrwienną, którzy mogą skorzystać z terapii ICD, w tym poprawić ich długoterminowe wyniki. Wykorzystanie technologii telemonitorowania skuteczności leczenia zaburzeń oddychania podczas snu i występowania zaburzeń rytmu serca zwiększy siłę naukową badania i zbada korzyści z wykorzystania technologii telemonitoringu w codziennej praktyce klinicznej.