Progetto europeo per l'apnea notturna e la morte cardiaca improvvisa (ESCAPE-SCD)

Descrizione dettagliata dello studio

Scopo:

Esistono prove evidenti che i pazienti con cardiomiopatia ischemica hanno un'elevata mortalità cardiovascolare, incluso un alto rischio di morte cardiaca improvvisa. L'apnea notturna è frequentemente presente nei pazienti dopo infarto del miocardio/con cardiomiopatia ischemica (circa nel 50% dei pazienti).

Sia l'apnea notturna centrale che quella ostruttiva sono considerate fattori di rischio indipendenti di peggioramento della prognosi nei pazienti con insufficienza cardiaca con frazione di eiezione ridotta (HFrEF). Tuttavia, non ci sono prove da studi randomizzati che forniscano ancora prove che l'apnea notturna sia un fattore di rischio indipendente che porta ad un aumento della mortalità cardiovascolare, incluso un aumento del rischio di morte improvvisa per aritmia cardiaca nei pazienti con cardiomiopatia ischemica. Non ci sono inoltre dati provenienti da studi randomizzati che valutino se il trattamento dell'apnea notturna mediante terapia a pressione positiva delle vie aeree possa migliorare gli esiti cardiovascolari in questi pazienti, incluso un ridotto rischio di morte cardiaca improvvisa.

Fondamento logico:

La terapia con ICD riduce il rischio di morte cardiaca improvvisa nei pazienti con HFrEF, compresi i pazienti con ICM con frazione di eiezione ventricolare sinistra <35%. Le attuali linee guida ESC per la terapia con defibrillatore cardioverter impiantabile (ICD) per la prevenzione primaria della morte cardiaca improvvisa nei pazienti con cardiomiopatia ischemica hanno un'elevata sensibilità e un alto valore predittivo positivo. Una limitazione delle attuali linee guida è la bassa specificità e il basso valore predittivo negativo. Nella pratica clinica reale, ciò significa che meno di 1/3 dei pazienti con insufficienza cardiaca con frazione di eiezione ridotta che ricevono il dispositivo ICD per un'indicazione di prevenzione primaria della morte cardiaca improvvisa riceveranno un'adeguata scarica ICD. I restanti 2/3 dei pazienti non traggono alcun beneficio dall'impianto di ICD e sono esposti a rischi di complicanze derivanti dall'impianto di ICD, come scarichi inappropriati di ICD, dislocazione dell'elettrocatetere o persino complicazioni potenzialmente letali come endocardite infettiva o perforazione del miocardio.

Pertanto, i miglioramenti dei criteri di stratificazione che consentono una migliore identificazione di quei pazienti con ICM che trarranno un reale beneficio dalla terapia ICD e il miglioramento degli esiti a lungo termine e del rapporto costi-benefici della terapia ICD, rappresentano una delle principali sfide della moderna cardiologia.

Precedenti studi dimostrano che l'apnea notturna aumenta il rischio di morte cardiaca improvvisa nella popolazione. In altre parole, l'apnea notturna rappresenta una condizione curabile che è anche un potenziale fattore di rischio di morte cardiaca improvvisa. Alcuni studi precedentemente non randomizzati hanno mostrato che nei pazienti con HFrEF, sia l'apnea ostruttiva che quella centrale del sonno possono aumentare il rischio di morte per aritmia cardiaca improvvisa. Contrariamente a queste osservazioni, i dati preliminari recentemente pubblicati dallo studio SERVE-HF indicano che nei pazienti con HFrEF, il trattamento dell'apnea centrale del sonno mediante terapia adattativa di servo-ventilazione aumenta la mortalità cardiovascolare e i meccanismi responsabili potrebbero includere un aumento del rischio di morte cardiaca improvvisa.

Esistono diversi meccanismi fisiopatologici attraverso i quali sia l'apnea ostruttiva sia quella centrale del sonno possono aumentare il rischio di morte improvvisa per aritmia cardiaca nei pazienti con ICM. Considerando l'elevata prevalenza di disturbi respiratori del sonno nei pazienti con ICM, l'apnea notturna rappresenta un fattore di rischio modificabile, in cui un trattamento adeguato può ridurre il rischio di morte cardiaca improvvisa e/o migliorare gli esiti cardiovascolari nei pazienti con ICM. Tuttavia, sono necessari studi randomizzati che affrontino specificamente il ruolo dell'apnea notturna nel rischio di morte per aritmia cardiaca improvvisa nei pazienti con ICM per chiarire la controversia esistente e fornire informazioni altamente necessarie per la pratica clinica di routine.

Obbiettivo

Lo studio ESCAPE - SCD affronterà le seguenti domande di studio specifiche:

• L'apnea ostruttiva del sonno e/o l'apnea centrale del sonno sono un fattore di rischio indipendente di morte cardiaca improvvisa (SCD) nei pazienti con ICM indicati per l'impianto di ICD/CRT-D sulla base delle attuali linee guida ESC per la prevenzione primaria della morte cardiaca improvvisa?
• Il trattamento dell'apnea ostruttiva del sonno predominante (> 50%) mediante un'appropriata terapia a pressione positiva delle vie aeree (PAP) può ridurre il rischio di morte per aritmia cardiaca improvvisa nei pazienti con ICM?
• Il trattamento dell'apnea ostruttiva del sonno predominante (>50%) mediante un'appropriata terapia PAP può migliorare gli esiti cardiovascolari nei pazienti con ICM indicati per l'impianto di ICD/CRT-D?
• L'apnea ostruttiva del sonno rappresenta un nuovo fattore che può migliorare la stratificazione del rischio di morte cardiaca improvvisa e l'identificazione avanzata di quei pazienti che trarranno beneficio dalla terapia ICD/CRT-D?

Disegno dello studio:

Studio prospettico, randomizzato, internazionale multicentrico.

Popolazione di studio:

900 pazienti con ICM indicati per impianto ICD/CRT-D sulla base delle linee guida ESC 2012 e 2013 per la prevenzione primaria della morte cardiaca improvvisa (vedere la sezione: "Riferimenti") saranno arruolati in questo studio. Uno studio del sonno verrà eseguito in ciascuno dei soggetti e sulla base dei risultati i pazienti saranno divisi in 4 gruppi.

• Gruppo Apnea notturna assente o lieve (Gruppo 1): i pazienti con apnea notturna assente o lieve continueranno con la terapia standard (impianto ICD/CRT-D + terapia medica massimale).

I pazienti con apnea ostruttiva del sonno predominante moderata e grave (AHI> 15) saranno randomizzati in rapporto 1: 1 a

• Apnea ostruttiva del sonno - Gruppo di controllo (Gruppo 2) - pazienti con apnea ostruttiva del sonno predominante che riceveranno la terapia standard (impianto ICD/CRT-D + terapia medica massimale), ma nessuna terapia PAP per il trattamento dell'apnea del sonno e per
• Apnea ostruttiva del sonno - Gruppo attivo (Gruppo 3) - pazienti con apnea ostruttiva del sonno predominante che riceveranno terapia standard (impianto ICD/CRT-D + terapia medica massimale), più, come intervento, trattamento dell'apnea notturna utilizzando la terapia PAP.
• Gruppo apnea centrale del sonno (Gruppo 4) - pazienti con apnea centrale del sonno predominante che riceveranno terapia standard (impianto ICD/CRT-D + terapia medica massimale). Poiché lo studio SERVE-HF ha dimostrato un effetto negativo del trattamento dell'apnea notturna prevalentemente centrale sulla mortalità cardiovascolare nei pazienti con HFrEF utilizzando la terapia di servoventilazione adattativa, i pazienti del gruppo 4 non riceveranno alcuna terapia PAP per il trattamento dei disturbi respiratori del sonno e saranno seguito.

Distribuzione della popolazione di pazienti tra i gruppi di studio:

Sulla base dei dati derivati ​​dal nostro studio pilota, circa il 60% dei pazienti con cardiomiopatia ischemica indicati per l'impianto di ICD/CRT-D per la prevenzione primaria della morte cardiaca improvvisa ha un'apnea notturna moderata o grave non diagnosticata. Pertanto, ci aspettiamo la seguente distribuzione dei pazienti tra i gruppi di pazienti: Gruppo 1: n=400 pazienti; Gruppo 2: n=200 pazienti; Gruppo 3: n=200, Gruppo 4: n=100 pazienti.

Obiettivi primari e secondari:

Obbiettivo primario:

• Valutazione dell'apnea notturna e del suo trattamento sul rischio di morte per aritmia cardiaca improvvisa valutando il numero di scariche appropriate di ICD/CRT-D per ciascuno dei gruppi

Obiettivi secondari:

• Valutazione dell'effetto dell'apnea notturna e del trattamento dell'OSA sulla mortalità e morbilità cardiovascolare mediante valutazione dei MACE (Major Adverse Cardiovascular Events)
• Valutazione dell'incidenza delle complicanze derivanti dalla terapia ICD/CRT-D tra i gruppi di studio
• Valutazione dell'apnea notturna come nuovo fattore che può migliorare la stratificazione del rischio di morte cardiaca improvvisa e l'identificazione avanzata di quei pazienti che trarranno beneficio dalla terapia ICD/CRT-D.
• Valutazione del trattamento dell'apnea notturna sulla funzione sistolica e diastolica e sul profilo neuroumorale
• Valutazione della prevalenza dell'apnea notturna e della sua gravità tra la popolazione in studio

Eleggibilità

Età idonea allo studio: 18 anni e più Sessi idonei allo studio: entrambi accettano volontari sani: no

Tecnologie utilizzate per il trattamento dell'apnea notturna Si prevede di utilizzare i dispositivi RESMED Airsense 10 Autoset (AutoCPAP) e Aircurve 10 CS Pacewave (AutoASV) per il trattamento dei disturbi respiratori del sonno nel Gruppo 3 con l'opzione di telemonitoraggio del trattamento dell'apnea notturna.

Tecnologie utilizzate per il rilevamento di aritmie ventricolari pericolose per la vita:

Le tecnologie ICD/CRT-D più avanzate che consentono il rilevamento tramite telemonitoraggio delle aritmie cardiache saranno utilizzate nel maggior numero possibile di pazienti arruolati in questo studio.

Cronologia dello studio:

• Inizio degli studi: gennaio 2016
• Arruolamento dei pazienti: marzo 2016 - dicembre 2017
• Follow-up medio: 36 mesi
• Fine del follow-up: dicembre 2019
• Analisi dei dati: gennaio-dicembre 2021
• Pubblicazione stimata dei risultati finali: 2022

Ricercatori co-principali dello studio (elencati in ordine alfabetico): Assoc. Prof. Tomas Kara, MD, PhD, Prof. Virend K. Somers, MD, DPhil., Prof. Milos Taborsky, MD, PhD

Sponsor dello studio:

Processo avviato dall'investigatore.

Contatti e sedi:

Centro di coordinamento:

Dipartimento di Malattie Cardiovascolari Ospedale Universitario Olomouc I.P. Pavlova 6 779 00 Olomouc, Repubblica Ceca Tel.: +420 58 588 3201 Fax: +420 58 588 2500

Riepilogo:

Questo sarebbe il primo studio randomizzato in assoluto a valutare l'effetto del trattamento dell'apnea notturna prevalentemente ostruttiva sul rischio di morte cardiaca improvvisa e sugli esiti cardiovascolari nei pazienti con cardiomiopatia ischemica. Lo studio affronterà anche questioni importanti relative al miglioramento della selezione dei pazienti che possono beneficiare della terapia ICD/CRT-D. Abbiamo solide prove dai nostri dati pilota che l'aggiunta dello screening e del trattamento dei disturbi respiratori del sonno può migliorare la selezione dei pazienti con cardiomiopatia ischemica che possono beneficiare della terapia ICD, incluso il miglioramento dei loro risultati a lungo termine. L'uso di tecnologie per il telemonitoraggio dell'efficienza del trattamento dei disturbi respiratori del sonno e l'insorgenza di aritmie cardiache aumenterà la forza scientifica dello studio ed esplorerà il vantaggio dell'uso delle tecnologie di telemonitoraggio nella pratica clinica quotidiana.