Europæisk søvnapnø og pludselig hjertedødsprojekt (ESCAPE-SCD)

Detaljeret undersøgelsesbeskrivelse

Formål:

Der er stærk evidens for, at patienter med iskæmisk kardiomyopati har høj kardiovaskulær dødelighed, herunder høj risiko for pludselig hjertedød. Søvnapnø er hyppigt til stede hos patienter efter myokardieinfarkt/med iskæmisk kardiomyopati (ca. hos 50 % af patienterne).

Både central og obstruktiv søvnapnø betragtes som uafhængige risikofaktorer for forværret prognose hos patienter med hjertesvigt med reduceret ejektionsfraktion (HFrEF). Der er dog ingen evidens fra randomiserede undersøgelser, der endnu viser, at søvnapnø er en uafhængig risikofaktor, der fører til en stigning i kardiovaskulær dødelighed, herunder øget risiko for pludselig hjertearytmisk død hos patienter med iskæmisk kardiomyopati. Der er heller ingen data fra randomiserede forsøg, der vurderer, om behandling af søvnapnø ved positiv luftvejstrykterapi kan forbedre kardiovaskulære resultater hos disse patienter, herunder reduceret risiko for pludselig hjertedød.

Begrundelse:

ICD-behandling reducerer risikoen for pludselig hjertedød hos patienter med HFrEF, inklusive patienter med ICM med venstre ventrikeluddrivningsfraktion på <35 %. Nuværende ESC-retningslinjer for implanterbar cardioverter-defibrillator (ICD)-terapi til primær forebyggelse af pludselig hjertedød hos patienter med iskæmisk kardiomyopati har høj sensitivitet og høj positiv prædiktiv værdi. En begrænsning af de nuværende retningslinjer er lav specificitet og lav negativ prædiktiv værdi. I reel klinisk praksis betyder det, at mindre end 1/3 af patienter med hjertesvigt med nedsat ejektionsfraktion, som får ICD-apparatet til indikation af primær forebyggelse af pludselig hjertedød, vil modtage passende ICD-udskrivning. De resterende 2/3 af patienterne har ingen gavn af ICD-implantation og er udsat for risici for komplikationer som følge af ICD-implantation, såsom uhensigtsmæssige ICD-udladninger, blyluksation eller endda livstruende komplikationer såsom infektiøs endocarditis eller myokardieperforation.

Derfor repræsenterer forbedringer af stratificeringskriterier, der muliggør bedre identifikation af de patienter med ICM, som vil have reel fordel af ICD-terapi, og forbedring af langsigtede resultater og cost-benefit ved ICD-terapi, en af ​​de største udfordringer ved moderne kardiologi.

Tidligere undersøgelser viser, at søvnapnø øger risikoen for pludselig hjertedød i befolkningen. Med andre ord repræsenterer søvnapnø en tilstand, der kan behandles, og som også er en potentiel risikofaktor for pludselig hjertedød. Nogle tidligere ikke-randomiserede undersøgelser viste, at hos patienter med HFrEF kan både obstruktiv og central søvnapnø øge risikoen for pludselig hjertearytmisk død. I modsætning til disse observationer indikerer nyligt frigivne foreløbige data fra SERVE-HF-studiet, at behandling af central søvnapnø ved hjælp af adaptiv servoventilationsterapi hos patienter med HFrEF øger kardiovaskulær dødelighed, og ansvarlige mekanismer kan omfatte øget risiko for pludselig hjertedød.

Der er flere patofysiologiske mekanismer, hvorved både obstruktiv og central søvnapnø kan øge risikoen for pludselig hjertearytmisk død hos ICM-patienter. I betragtning af den høje forekomst af søvnforstyrret vejrtrækning hos patienter med ICM, repræsenterer søvnapnø en modificerbar risikofaktor, hvor korrekt behandling kan mindske risikoen for pludselig hjertedød og/eller forbedre kardiovaskulære resultater hos ICM-patienter. Imidlertid er der behov for randomiserede undersøgelser, der specifikt adresserer søvnapnøens rolle i risikoen for pludselig hjertearytmisk død hos ICM-patienter for at afklare den eksisterende kontrovers og give information, der er meget nødvendig for rutinemæssig klinisk praksis.

Objektiv

ESCAPE - SCD-undersøgelsen vil behandle følgende specifikke undersøgelsesspørgsmål:

• Er obstruktiv søvnapnø og/eller central søvnapnø en uafhængig risikofaktor for pludselig hjertedød (SCD) hos patienter med ICM indiceret til ICD/CRT-D-implantat baseret på gældende ESC-retningslinjer for primær forebyggelse af pludselig hjertedød?
• Kan behandling af dominerende (>50 %) obstruktiv søvnapnø ved passende Positive Airway Pressure (PAP) terapi mindske risikoen for pludselig hjertearytmisk død hos ICM-patienter?
• Kan behandling af dominerende (>50 %) obstruktiv søvnapnø med passende PAP-terapi forbedre kardiovaskulære resultater hos ICM-patienter indiceret til ICD/CRT-D-implantat?
• Repræsenterer obstruktiv søvnapnø en ny faktor, der kan forbedre risikostratificering af pludselig hjertedød og forudgående identifikation af de patienter, der vil have gavn af ICD/CRT-D-terapi?

Studere design:

Prospektiv, randomiseret, international multicentrisk undersøgelse.

Undersøgelsespopulation:

900 patienter med ICM indiceret til ICD/CRT-D-implantat baseret på 2012 og 2013 ESC-retningslinjer for primær forebyggelse af pludselig hjertedød (se afsnit: "Referencer") vil blive inkluderet i denne undersøgelse. En søvnundersøgelse vil blive udført i hvert af forsøgspersonerne og baseret på resultater vil patienterne blive opdelt i 4 grupper.

• Ingen eller mild søvnapnøgruppe (Gruppe 1): Patienter med ingen eller mild søvnapnø vil fortsætte med standardbehandling (ICD/CRT-D implantat + maksimal medicinsk behandling).

Patienter med moderat og svær overvejende obstruktiv søvnapnø (AHI >15) vil blive randomiseret i forholdet 1:1 til

• Obstruktiv søvnapnø - kontrolgruppe (gruppe 2) - patienter med overvejende obstruktiv søvnapnø, der vil modtage standardbehandling (ICD/CRT-D-implantat + maksimal medicinsk terapi), men ingen PAP-behandling til søvnapnøbehandling og til
• Obstruktiv søvnapnø - aktiv gruppe (gruppe 3) - patienter med overvejende obstruktiv søvnapnø, som vil modtage standardbehandling (ICD/CRT-D implantat + maksimal medicinsk terapi), plus, som intervention, søvnapnøbehandling ved brug af PAP-terapi.
• Central Sleep Apnea Group (Gruppe 4) - patienter med overvejende central søvnapnø, som vil modtage standardbehandling (ICD/CRT-D implantat + maksimal medicinsk terapi). Fordi SERVE-HF-studiet viste en negativ effekt af overvejende central søvnapnøbehandling på kardiovaskulær dødelighed hos patienter med HFrEF ved brug af adaptiv servoventilationsterapi, vil patienter i gruppe 4 ikke modtage nogen PAP-behandling til behandling af søvnforstyrret vejrtrækning og vil blive fulgte.

Fordeling af patientpopulation blandt undersøgelsesgrupper:

Baseret på data fra vores pilotstudie har cirka 60 % af patienter med iskæmisk kardiomyopati indiceret til ICD/CRT-D-implantat til primær forebyggelse af pludselig hjertedød udiagnosticeret moderat eller svær søvnapnø. Derfor forventer vi følgende fordeling af patienter blandt patientgrupper: Gruppe 1: n=400 patienter; Gruppe 2: n=200 patienter; Gruppe 3: n=200, Gruppe 4: n=100 patienter.

Primære og sekundære mål:

Primært mål:

• Vurdering af søvnapnø og dens behandling af risiko for pludselig hjertearytmisk død ved at vurdere antallet af passende ICD/CRT-D-udladninger for hver af grupperne

Sekundære mål:

• Vurdering af effekten af ​​søvnapnø og OSA-behandling på kardiovaskulær mortalitet og sygelighed ved at vurdere MACE (Major Adverse Cardiovascular Events)
• Vurdering af forekomst af komplikationer som følge af ICD/CRT-D terapi blandt studiegrupper
• Vurdering af søvnapnø som en ny faktor, der kan forbedre risikostratificering af pludselig hjertedød og forudgående identifikation af de patienter, der vil have gavn af ICD/CRT-D-terapi.
• Vurdering af søvnapnøbehandling på systoliske og diastoliske funktioner og neurohumoral profil
• Vurdering af forekomsten af ​​søvnapnø og dens sværhedsgrad blandt undersøgelsespopulationen

Berettigelse

Aldre Kvalificeret til undersøgelse: 18 år og ældre Køn Berettiget til undersøgelse: Begge accepterer raske frivillige: Nej

Teknologier, der anvendes til behandling af søvnapnø Det er planlagt at bruge Airsense 10 Autoset (AutoCPAP) og Aircurve 10 CS Pacewave (AutoASV) RESMED-enheder til behandling af søvnforstyrret vejrtrækning i gruppe 3 med mulighed for telemonitorering af søvnapnøbehandling.

Teknologier, der anvendes til påvisning af livstruende ventrikulære arytmier:

De fleste avancerede ICD/CRT-D-teknologier, der muliggør telemonitorering af detektering af hjertearytmier, vil blive brugt hos så mange patienter som muligt, der er tilmeldt denne undersøgelse.

Tidslinje for undersøgelse:

• Studiestart: januar 2016
• Patientindskrivning: marts 2016 - december 2017
• Gennemsnitlig opfølgning: 36 måneder
• Slut med opfølgning: december 2019
• Dataanalyse: januar-december 2021
• Estimeret offentliggørelse af endelige resultater: 2022

Undersøgelse Co-Principal Investigators (opført alfabetisk): Assoc. Prof. Tomas Kara, MD, PhD, Prof. Virend K. Somers, MD, DPhil., Prof. Milos Taborsky, MD, PhD

Studiesponsorer:

Efterforsker indledte retssag.

Kontaktpersoner og lokationer:

Koordineringscenter:

Afdeling for hjerte-kar-sygdomme Universitetshospitalet Olomouc I.P. Pavlova 6 779 00 Olomouc, Tjekkiet Telefon.: +420 58 588 3201 Fax: +420 58 588 2500

Resumé:

Dette ville være det allerførste randomiserede studie, der vurderer effekten af ​​overvejende obstruktiv søvnapnøbehandling på risikoen for pludselig hjertedød og kardiovaskulære udfald hos patienter med iskæmisk kardiomyopati. Undersøgelsen vil også behandle vigtige spørgsmål relateret til forbedring af selektion af patienter, der kan have gavn af ICD/CRT-D-terapi. Vi har solid evidens fra vores pilotdata for, at tilføjelse af søvnforstyrret vejrtrækningsscreening og behandling kan forbedre udvælgelsen af ​​patienter med iskæmisk kardiomyopati, som kan drage fordel af ICD-terapi, herunder forbedre deres langsigtede resultater. Brug af teknologier til telemonitorering af effektiviteten af ​​behandling med søvnforstyrret vejrtrækning og forekomst af hjertearytmier vil øge undersøgelsens videnskabelige styrke og vil udforske fordelene ved brug af telemonitoreringsteknologier i daglig klinisk praksis.