Proyecto europeo de apnea del sueño y muerte súbita cardíaca (ESCAPE-SCD)

Descripción detallada del estudio

Objetivo:

Existe una fuerte evidencia de que los pacientes con miocardiopatía isquémica tienen una alta mortalidad cardiovascular, incluido un alto riesgo de muerte súbita cardíaca. La apnea del sueño se presenta con frecuencia en pacientes después de un infarto de miocardio/con miocardiopatía isquémica (aproximadamente en el 50% de los pacientes).

Tanto la apnea central como la obstructiva del sueño se consideran factores de riesgo independientes de peor pronóstico en pacientes con insuficiencia cardiaca con fracción de eyección reducida (ICFEr). Sin embargo, aún no hay evidencia de ensayos aleatorios que proporcionen evidencia de que la apnea del sueño es un factor de riesgo independiente que conduce a un aumento de la mortalidad cardiovascular, incluido un mayor riesgo de muerte súbita por arritmia cardíaca en pacientes con miocardiopatía isquémica. Tampoco hay datos de ensayos aleatorios que evalúen si el tratamiento de la apnea del sueño con terapia de presión positiva en las vías respiratorias puede mejorar los resultados cardiovasculares en estos pacientes, incluida la reducción del riesgo de muerte súbita cardíaca.

Razón fundamental:

La terapia con ICD disminuye el riesgo de muerte cardíaca súbita en pacientes con HFrEF, incluidos los pacientes con ICM con fracción de eyección del ventrículo izquierdo <35%. Las directrices actuales de la ESC sobre el tratamiento con desfibrilador cardioversor implantable (DCI) para la prevención primaria de la muerte cardíaca súbita en pacientes con miocardiopatía isquémica tienen una alta sensibilidad y un alto valor predictivo positivo. Una limitación de las guías actuales es la baja especificidad y el bajo valor predictivo negativo. En la práctica clínica real, significa que menos de 1/3 de los pacientes con insuficiencia cardíaca con fracción de eyección reducida que reciben el dispositivo DAI para una indicación de prevención primaria de muerte cardíaca súbita recibirán el alta adecuada del DAI. Los 2/3 restantes de los pacientes no se benefician del implante de un DAI y están expuestos a riesgos de complicaciones derivadas del implante de un DAI, como descargas inadecuadas del DAI, dislocación del cable o incluso complicaciones potencialmente mortales, como endocarditis infecciosa o perforación miocárdica.

Por lo tanto, las mejoras en los criterios de estratificación que permitan una mejor identificación de aquellos pacientes con MCI que obtendrán un beneficio real de la terapia con DAI y la mejora de los resultados a largo plazo y la relación costo-beneficio de la terapia con DAI representan uno de los principales desafíos de la cardiología moderna.

Estudios previos muestran que la apnea del sueño aumenta el riesgo de muerte súbita cardiaca en la población. En otras palabras, la apnea del sueño representa una condición tratable que también es un factor de riesgo potencial de muerte cardíaca súbita. Algunos estudios previos no aleatorizados mostraron que en pacientes con HFrEF, tanto la apnea del sueño obstructiva como la central pueden aumentar el riesgo de muerte súbita por arritmia cardíaca. Contrariamente a estas observaciones, los datos preliminares publicados recientemente del ensayo SERVE-HF indican que en pacientes con HFrEF, el tratamiento de la apnea central del sueño mediante terapia de servoventilación adaptativa aumenta la mortalidad cardiovascular y los mecanismos responsables podrían incluir un mayor riesgo de muerte súbita cardíaca.

Existen varios mecanismos fisiopatológicos por los que tanto la apnea obstructiva como la central del sueño pueden aumentar el riesgo de muerte súbita por arritmia cardiaca en pacientes con MCI. Teniendo en cuenta la alta prevalencia de trastornos respiratorios durante el sueño en pacientes con ICM, la apnea del sueño representa un factor de riesgo modificable, donde el tratamiento adecuado puede disminuir el riesgo de muerte súbita cardíaca y/o mejorar los resultados cardiovasculares en pacientes con ICM. Sin embargo, se necesitan estudios aleatorizados que aborden específicamente el papel de la apnea del sueño en el riesgo de muerte súbita por arritmia cardíaca en pacientes con MCI para aclarar la controversia existente y proporcionar información muy necesaria para la práctica clínica habitual.

Objetivo

El estudio ESCAPE - SCD abordará las siguientes preguntas específicas del estudio:

• ¿Es la apnea obstructiva del sueño y/o la apnea central del sueño un factor de riesgo independiente de muerte súbita cardíaca (MSC) en pacientes con MCI indicados para implante de DAI/TRC-D según las directrices actuales de la ESC para la prevención primaria de la muerte súbita cardíaca?
• ¿Puede el tratamiento de la apnea obstructiva del sueño predominante (>50 %) mediante la terapia de presión positiva en las vías respiratorias (PAP) adecuada disminuir el riesgo de muerte súbita por arritmia cardíaca en pacientes con ICM?
• ¿Puede el tratamiento de la apnea obstructiva del sueño predominante (>50 %) mediante la terapia PAP adecuada mejorar los resultados cardiovasculares en pacientes con MCI indicados para el implante de DAI/TRC-D?
• ¿La apnea obstructiva del sueño representa un factor novedoso que puede mejorar la estratificación del riesgo de muerte súbita cardíaca y avanzar en la identificación de aquellos pacientes que se beneficiarán de la terapia con DAI/TRC-D?

Diseño del estudio:

Estudio prospectivo, aleatorizado, multicéntrico internacional.

Población de estudio:

Se inscribirán en este estudio 900 pacientes con ICM indicado para el implante de ICD/CRT-D según las guías ESC de 2012 y 2013 para la prevención primaria de la muerte súbita cardíaca (consulte la sección: "Referencias"). Se realizará un estudio del sueño en cada uno de los sujetos y, en función de los resultados, los pacientes se dividirán en 4 grupos.

• Grupo de apnea del sueño leve o nula (Grupo 1): Los pacientes con apnea del sueño leve o nula continuarán con la terapia estándar (implante DAI/TRC-D + terapia médica máxima).

Los pacientes con apnea obstructiva del sueño predominante moderada y grave (IAH >15) se aleatorizarán en una proporción de 1:1 para

• Apnea obstructiva del sueño - Grupo de control (Grupo 2): pacientes con apnea obstructiva del sueño predominante que recibirán terapia estándar (implante ICD/CRT-D + terapia médica máxima), pero no terapia PAP para el tratamiento de la apnea del sueño y para
• Apnea obstructiva del sueño - Grupo activo (Grupo 3): pacientes con apnea obstructiva del sueño predominante que recibirán terapia estándar (implante DAI/TRC-D + terapia médica máxima), más, como intervención, tratamiento de la apnea del sueño mediante terapia PAP.
• Grupo de apnea central del sueño (Grupo 4): pacientes con apnea central del sueño predominante que recibirán terapia estándar (implante ICD/CRT-D + terapia médica máxima). Debido a que el ensayo SERVE-HF demostró un efecto negativo del tratamiento de la apnea del sueño predominantemente central sobre la mortalidad cardiovascular en pacientes con HFrEF mediante el uso de terapia de servoventilación adaptativa, los pacientes del Grupo 4 no recibirán ninguna terapia de PAP para el tratamiento de los trastornos respiratorios del sueño y serán seguido.

Distribución de la población de pacientes entre los grupos de estudio:

Según los datos derivados de nuestro estudio piloto, aproximadamente el 60 % de los pacientes con miocardiopatía isquémica indicados para el implante de DAI/TRC-D para la prevención primaria de la muerte cardíaca súbita tienen apnea del sueño moderada o grave no diagnosticada. Por lo tanto, esperamos la siguiente distribución de pacientes entre los grupos de pacientes: Grupo 1: n=400 pacientes; Grupo 2: n=200 pacientes; Grupo 3: n=200, Grupo 4: n=100 pacientes.

Objetivos primarios y secundarios:

Objetivo principal:

• Valoración de la apnea del sueño y su tratamiento sobre el riesgo de muerte súbita por arritmia cardiaca mediante la valoración del número de descargas adecuadas de DAI/TRC-D para cada uno de los grupos

Metas secundarias:

• Evaluación del efecto del tratamiento de la apnea del sueño y la AOS en la mortalidad y morbilidad cardiovascular mediante la evaluación de MACE (Major Adverse Cardiovascular Events)
• Evaluación de la incidencia de complicaciones derivadas del tratamiento con DAI/TRC-D entre los grupos de estudio
• Evaluación de la apnea del sueño como un factor novedoso que puede mejorar la estratificación del riesgo de muerte súbita cardíaca y avanzar en la identificación de aquellos pacientes que se beneficiarán de la terapia con DAI/TRC-D.
• Evaluación del tratamiento de la apnea del sueño sobre las funciones sistólica y diastólica y el perfil neurohumoral
• Evaluación de la prevalencia de la apnea del sueño y su gravedad en la población de estudio

Elegibilidad

Edades elegibles para el estudio: 18 años en adelante Géneros elegibles para el estudio: Ambos Aceptan voluntarios saludables: No

Tecnologías utilizadas para el tratamiento de la apnea del sueño Está previsto utilizar los dispositivos RESMED Airsense 10 Autoset (AutoCPAP) y Aircurve 10 CS Pacewave (AutoASV) para el tratamiento de los trastornos respiratorios del sueño en el Grupo 3 con la opción de telemonitorización del tratamiento de la apnea del sueño.

Tecnologías utilizadas para la detección de arritmias ventriculares potencialmente mortales:

Las tecnologías más avanzadas de ICD/CRT-D que permiten la detección de arritmias cardíacas mediante telemonitorización se utilizarán en tantos pacientes como sea posible que participen en este estudio.

Cronología del estudio:

• Inicio de estudios: enero de 2016
• Inscripción de pacientes: marzo de 2016 - diciembre de 2017
• Seguimiento medio: 36 meses
• Fin del seguimiento: diciembre de 2019
• Análisis de datos: enero-diciembre 2021
• Publicación estimada de resultados finales: 2022

Co-investigadores principales del estudio (en orden alfabético): Assoc. Prof. Tomas Kara, MD, PhD, Prof. Virend K. Somers, MD, DPhil., Prof. Milos Taborsky, MD, PhD

Patrocinadores del estudio:

Juicio iniciado por el investigador.

Contactos y ubicaciones:

Centro coordinador:

Departamento de Enfermedades Cardiovasculares Hospital Universitario Olomouc I.P. Pavlova 6 779 00 Olomouc, República Checa Teléfono: +420 58 588 3201 Fax: +420 58 588 2500

Resumen:

Este sería el primer estudio aleatorizado que evalúa el efecto del tratamiento predominantemente obstructivo de la apnea del sueño sobre el riesgo de muerte cardíaca súbita y los resultados cardiovasculares en pacientes con miocardiopatía isquémica. El estudio también abordará cuestiones importantes relacionadas con la mejora de la selección de pacientes que pueden beneficiarse de la terapia ICD/CRT-D. Tenemos pruebas sólidas de nuestros datos piloto de que la adición de la detección y el tratamiento de los trastornos respiratorios del sueño puede mejorar la selección de pacientes con miocardiopatía isquémica que pueden beneficiarse de la terapia con DAI, incluida la mejora de sus resultados a largo plazo. El uso de tecnologías para la telemonitorización de la eficiencia del tratamiento de los trastornos respiratorios del sueño y la aparición de arritmias cardíacas aumentará la solidez científica del estudio y explorará el beneficio del uso de tecnologías de telemonitorización en la práctica clínica diaria.