Evropský projekt spánkové apnoe a náhlé srdeční smrti (ESCAPE-SCD)

Podrobný popis studie

Účel:

Existují pádné důkazy, že pacienti s ischemickou kardiomyopatií mají vysokou kardiovaskulární mortalitu, včetně vysokého rizika náhlé srdeční smrti. Spánková apnoe je často přítomna u pacientů po infarktu myokardu/s ischemickou kardiomyopatií (přibližně u 50 % pacientů).

Centrální i obstrukční spánková apnoe jsou považovány za nezávislé rizikové faktory zhoršené prognózy u pacientů se srdečním selháním se sníženou ejekční frakcí (HFrEF). Neexistují však žádné důkazy z randomizovaných studií, které by prokázaly, že spánková apnoe je nezávislým rizikovým faktorem vedoucím ke zvýšení kardiovaskulární mortality, včetně zvýšeného rizika náhlé srdeční arytmické smrti u pacientů s ischemickou kardiomyopatií. Neexistují také žádné údaje z randomizovaných studií hodnotících, zda léčba spánkové apnoe pomocí terapie pozitivního tlaku v dýchacích cestách může zlepšit kardiovaskulární výsledky u těchto pacientů, včetně snížení rizika náhlé srdeční smrti.

Odůvodnění:

Léčba ICD snižuje riziko náhlé srdeční smrti u pacientů s HFrEF, včetně pacientů s ICM s ejekční frakcí levé komory <35 %. Aktuální doporučení ESC pro terapii implantabilním kardioverterem defibrilátorem (ICD) pro primární prevenci náhlé srdeční smrti u pacientů s ischemickou kardiomyopatií mají vysokou senzitivitu a vysokou pozitivní prediktivní hodnotu. Omezením současných pokynů je nízká specificita a nízká negativní prediktivní hodnota. V reálné klinické praxi to znamená, že méně než 1/3 pacientů se srdečním selháním se sníženou ejekční frakcí, kteří si pořídí ICD přístroj pro indikaci primární prevence náhlé srdeční smrti, dostane odpovídající ICD výboj. Zbývající 2/3 pacientů nemají z implantace ICD žádný přínos a jsou vystaveni rizikům komplikací vyplývajících z implantace ICD, jako jsou nevhodné výboje ICD, dislokace elektrody nebo dokonce život ohrožující komplikace, jako je infekční endokarditida nebo perforace myokardu.

Zlepšení stratifikačních kritérií umožňujících lepší identifikaci těch pacientů s ICM, kteří budou mít z léčby ICD skutečný přínos, a zlepšení dlouhodobých výsledků a nákladů a přínosů léčby ICD proto představuje jednu z hlavních výzev moderní kardiologie.

Předchozí studie ukazují, že spánková apnoe zvyšuje riziko náhlé srdeční smrti v populaci. Jinými slovy, spánková apnoe představuje léčitelný stav, který je také potenciálním rizikovým faktorem náhlé srdeční smrti. Některé dříve nerandomizované studie ukázaly, že u pacientů s HFrEF může obstrukční i centrální spánková apnoe zvýšit riziko náhlé srdeční arytmické smrti. Na rozdíl od těchto pozorování nedávno zveřejněná předběžná data ze studie SERVE-HF naznačují, že u pacientů s HFrEF léčba centrální spánkové apnoe adaptivní servoventilací zvyšuje kardiovaskulární mortalitu a odpovědné mechanismy mohou zahrnovat zvýšené riziko náhlé srdeční smrti.

Existuje několik patofyziologických mechanismů, kterými může obstrukční i centrální spánková apnoe zvýšit riziko náhlé srdeční arytmické smrti u pacientů s ICM. S ohledem na vysokou prevalenci poruch dýchání ve spánku u pacientů s ICM představuje spánková apnoe ovlivnitelný rizikový faktor, kdy správná léčba může snížit riziko náhlé srdeční smrti a/nebo zlepšit kardiovaskulární výsledky u pacientů s ICM. K objasnění stávající kontroverze a poskytnutí informací vysoce potřebných pro rutinní klinickou praxi jsou však zapotřebí randomizované studie specificky zabývající se úlohou spánkové apnoe v riziku náhlé srdeční arytmické smrti u pacientů s ICM.

Objektivní

Studie ESCAPE - SCD se bude zabývat následujícími konkrétními studijními otázkami:

• Je obstrukční spánková apnoe a/nebo centrální spánková apnoe nezávislým rizikovým faktorem náhlé srdeční smrti (SCD) u pacientů s ICM indikovaných k implantaci ICD/CRT-D na základě aktuálních doporučení ESC pro primární prevenci náhlé srdeční smrti?
• Může léčba převládající (>50%) obstrukční spánkové apnoe vhodnou terapií pozitivního tlaku v dýchacích cestách (PAP) snížit riziko náhlé srdeční arytmické smrti u pacientů s ICM?
• Může léčba převládající (>50%) obstrukční spánkové apnoe vhodnou terapií PAP zlepšit kardiovaskulární výsledky u pacientů s ICM indikovaných k implantaci ICD/CRT-D?
• Představuje obstrukční spánková apnoe nový faktor, který může zlepšit stratifikaci rizika náhlé srdeční smrti a urychlit identifikaci těch pacientů, kteří budou mít prospěch z léčby ICD/CRT-D?

Studovat design:

Prospektivní, randomizovaná, mezinárodní multicentrická studie.

Studijní populace:

Do této studie bude zařazeno 900 pacientů s ICM indikovaných k implantaci ICD/CRT-D na základě doporučení ESC z let 2012 a 2013 pro primární prevenci náhlé srdeční smrti (viz část: „Odkazy“). U každého ze subjektů bude provedena studie spánku a na základě výsledků budou pacienti rozděleni do 4 skupin.

• Skupina bez nebo mírné spánkové apnoe (skupina 1): Pacienti s žádnou nebo mírnou spánkovou apnoe budou pokračovat ve standardní terapii (implantát ICD/CRT-D + maximální léčebná terapie).

Pacienti se středně těžkou a těžkou převažující obstrukční spánkovou apnoe (AHI >15) budou randomizováni v poměru 1:1 k

• Obstrukční spánková apnoe – kontrolní skupina (skupina 2) – pacienti s převažující obstrukční spánkovou apnoe, kteří dostanou standardní terapii (implantát ICD/CRT-D + maximální léčebná terapie), ale žádnou terapii PAP pro léčbu spánkové apnoe a
• Obstrukční spánková apnoe – aktivní skupina (skupina 3) – pacienti s převažující obstrukční spánkovou apnoe, kteří dostanou standardní terapii (implantát ICD/CRT-D + maximální léčebná terapie), plus jako intervenci léčbu spánkové apnoe pomocí terapie PAP.
• Skupina centrální spánkové apnoe (skupina 4) – pacienti s převládající centrální spánkovou apnoe, kteří budou dostávat standardní terapii (implantát ICD/CRT-D + maximální léčebná terapie). Protože studie SERVE-HF prokázala negativní účinek léčby převážně centrální spánkové apnoe na kardiovaskulární mortalitu u pacientů s HFrEF pomocí adaptivní servoventilační terapie, pacienti ve skupině 4 nedostanou žádnou terapii PAP pro léčbu poruch dýchání ve spánku a budou následoval.

Rozložení populace pacientů ve studijní skupině:

Na základě údajů získaných z naší pilotní studie má přibližně 60 % pacientů s ischemickou kardiomyopatií indikovaných k implantaci ICD/CRT-D k primární prevenci náhlé srdeční smrti nediagnostikovanou středně těžkou nebo těžkou spánkovou apnoe. Proto očekáváme následující rozdělení pacientů mezi skupiny pacientů: Skupina 1: n=400 pacientů; Skupina 2: n=200 pacientů; Skupina 3: n=200, Skupina 4: n=100 pacientů.

Primární a sekundární cíle:

Primární cíl:

• Hodnocení spánkové apnoe a její léčby z hlediska rizika náhlé srdeční arytmické smrti posouzením počtu vhodných výbojů ICD/CRT-D pro každou ze skupin

Sekundární cíle:

• Hodnocení vlivu spánkové apnoe a léčby OSA na kardiovaskulární mortalitu a morbiditu hodnocením MACE (Major Adverse Cardiovascular Events)
• Hodnocení incidence komplikací vyplývajících z terapie ICD/CRT-D mezi studijními skupinami
• Posouzení spánkové apnoe jako nového faktoru, který může zlepšit stratifikaci rizika náhlé srdeční smrti a urychlit identifikaci těch pacientů, kteří budou mít prospěch z terapie ICD/CRT-D.
• Hodnocení léčby spánkové apnoe na systolické a diastolické funkce a neurohumorální profil
• Hodnocení prevalence spánkové apnoe a její závažnosti u studované populace

Způsobilost

Věk způsobilý ke studiu: 18 let a starší Pohlaví způsobilá ke studiu: oba Přijímá zdravé dobrovolníky: Ne

Technologie používané pro léčbu spánkové apnoe Plánuje se použití přístrojů Airsense 10 Autoset (AutoCPAP) a Aircurve 10 CS Pacewave (AutoASV) RESMED pro léčbu poruch dýchání ve spánku ve skupině 3 s možností telemonitoringu léčby spánkové apnoe.

Technologie používané pro detekci život ohrožujících komorových arytmií:

Nejpokročilejší ICD/CRT-D technologie umožňující telemonitoring detekci srdečních arytmií budou použity u co největšího počtu pacientů zařazených do této studie.

Časová osa studia:

• Zahájení studia: leden 2016
• Zápis pacientů: březen 2016 – prosinec 2017
• Průměrná doba sledování: 36 měsíců
• Konec sledování: prosinec 2019
• Analýza dat: leden–prosinec 2021
• Předpokládané zveřejnění konečných výsledků: 2022

Spoluřešitelé studie (uvedeni abecedně): Doc. Prof. MUDr. Tomáš Kara, PhD, Prof. MUDr. Virend K. Somers, DPhil., Prof. MUDr. Miloš Táborský, PhD.

Sponzoři studie:

Soud zahájil vyšetřovatel.

Kontakty a místa:

Koordinační centrum:

Klinika kardiovaskulárních chorob Fakultní nemocnice Olomouc I.P. Pavlova 6 779 00 Olomouc, Česká republika Tel.: +420 58 588 3201 Fax: +420 58 588 2500

Souhrn:

Šlo by o vůbec první randomizovanou studii hodnotící vliv převážně obstrukční spánkové apnoe na riziko náhlé srdeční smrti a kardiovaskulární výsledky u pacientů s ischemickou kardiomyopatií. Studie se bude také zabývat důležitými otázkami souvisejícími se zlepšením výběru pacientů, kteří mohou mít prospěch z léčby ICD/CRT-D. Z našich pilotních dat máme solidní důkazy, že přidání screeningu a léčby poruch dýchání ve spánku může zlepšit výběr pacientů s ischemickou kardiomyopatií, kteří mohou mít prospěch z terapie ICD, včetně zlepšení jejich dlouhodobých výsledků. Využití technologií pro telemonitoring účinnosti léčby poruch dýchání ve spánku a výskytu srdečních arytmií zvýší vědeckou sílu studie a prozkoumá přínos využití technologií telemonitoringu v každodenní klinické praxi.