Európai alvási apnoe és hirtelen szívhalál projekt (ESCAPE-SCD)

Részletes tanulmány leírás

Célja:

Szilárd bizonyíték van arra, hogy az ischaemiás kardiomiopátiában szenvedő betegeknél magas a kardiovaszkuláris mortalitás, beleértve a hirtelen szívhalál kockázatát is. Az alvási apnoe gyakran fordul elő miokardiális infarktus után/ischaemiás kardiomiopátiában szenvedő betegeknél (a betegek körülbelül 50%-ánál).

Mind a központi, mind az obstruktív alvási apnoét független kockázati tényezőnek tekintik a prognózis romlásához a csökkent ejekciós frakcióval (HFrEF) szenvedő szívelégtelenségben szenvedő betegeknél. A randomizált vizsgálatokból azonban még nincs bizonyíték arra vonatkozóan, hogy az alvási apnoe független kockázati tényező, amely a kardiovaszkuláris mortalitás növekedéséhez vezet, beleértve a hirtelen szívritmuszavaros halálozás fokozott kockázatát ischaemiás cardiomyopathiában szenvedő betegeknél. Nincsenek adatok olyan randomizált vizsgálatokból sem, amelyek felmérnék, hogy az alvási apnoe pozitív légúti nyomású terápiával történő kezelése javíthatja-e ezeknél a betegeknél a kardiovaszkuláris kimeneteleket, beleértve a hirtelen szívhalál kockázatának csökkentését.

Indoklás:

Az ICD-terápia csökkenti a hirtelen szívhalál kockázatát a HFrEF-ben szenvedő betegeknél, beleértve azokat az ICM-ben szenvedő betegeket is, akiknél a bal kamrai ejekciós frakció <35%. Az ischaemiás kardiomiopátiában szenvedő betegek hirtelen szívhalálának elsődleges megelőzésére szolgáló beültethető kardioverter defibrillátor (ICD) terápiára vonatkozó jelenlegi ESC irányelvek nagy érzékenységgel és pozitív prediktív értékkel rendelkeznek. A jelenlegi irányelvek korlátozása az alacsony specifitás és az alacsony negatív prediktív érték. A valós klinikai gyakorlatban ez azt jelenti, hogy a csökkent ejekciós frakcióval rendelkező szívelégtelenségben szenvedő betegek kevesebb mint 1/3-a kap megfelelő ICD-elbocsátást, akiknél a hirtelen szívhalál elsődleges megelőzése céljából ICD-készüléket kapnak. A betegek fennmaradó 2/3-ának nincs haszna az ICD-beültetésből, és ki vannak téve az ICD-beültetésből eredő szövődmények kockázatának, mint például a nem megfelelő ICD-kisülések, az ólomdiszlokáció, vagy akár az életveszélyes szövődmények, például a fertőző endocarditis vagy a szívizom perforációja.

Ezért a rétegződési kritériumok javítása, amely lehetővé teszi azon ICM-ben szenvedő betegek jobb azonosítását, akiknek valódi haszna lesz az ICD-terápiából, valamint az ICD-terápia hosszú távú eredményeinek és költség-haszon arányának javítása jelenti a modern kardiológia egyik legnagyobb kihívását.

Korábbi tanulmányok kimutatták, hogy az alvási apnoe növeli a hirtelen szívhalál kockázatát a lakosság körében. Más szavakkal, az alvási apnoe egy kezelhető állapot, amely a hirtelen szívhalál potenciális kockázati tényezője is. Néhány korábban nem randomizált tanulmány kimutatta, hogy a HFrEF-ben szenvedő betegeknél mind az obstruktív, mind a centrális alvási apnoe növelheti a hirtelen szívritmuszavaros halál kockázatát. Ezekkel a megfigyelésekkel ellentétben a SERVE-HF vizsgálat közelmúltban közzétett előzetes adatai azt mutatják, hogy a HFrEF-ben szenvedő betegeknél a központi alvási apnoe adaptív szervoventillációs terápiával történő kezelése növeli a kardiovaszkuláris mortalitást, és a felelős mechanizmusok között szerepelhet a hirtelen szívhalál fokozott kockázata.

Számos olyan patofiziológiai mechanizmus létezik, amelyek révén mind az obstruktív, mind a centrális alvási apnoe növelheti a hirtelen szívritmuszavaros halál kockázatát ICM-betegeknél. Figyelembe véve az alvászavaros légzés magas prevalenciáját az ICM-ben szenvedő betegek körében, az alvási apnoe módosítható kockázati tényező, ahol a megfelelő kezelés csökkentheti a hirtelen szívhalál kockázatát és/vagy javíthatja az ICM-es betegek kardiovaszkuláris kimenetelét. Mindazonáltal randomizált vizsgálatokra van szükség, amelyek kifejezetten az alvási apnoe szerepével foglalkoznak az ICM-betegek hirtelen szívritmuszavarának kockázatában, hogy tisztázzák a fennálló nézeteltéréseket, és biztosítsák a rutin klinikai gyakorlathoz rendkívül szükséges információkat.

Célkitűzés

Az ESCAPE – SCD tanulmány a következő konkrét vizsgálati kérdésekkel foglalkozik:

• Az obstruktív alvási apnoe és/vagy a centrális alvási apnoe független kockázati tényezője a hirtelen szívhalálnak (SCD) az ICM-ben szenvedő betegeknél ICD/CRT-D beültetésre javallt a jelenlegi ESC irányelvek alapján a hirtelen szívhalál elsődleges megelőzésére?
• Csökkentheti-e a túlsúlyban lévő (>50%) obstruktív alvási apnoe megfelelő pozitív légúti nyomás (PAP) terápiával történő kezelése az ICM-betegek hirtelen szívritmuszavarának kockázatát?
• A túlsúlyban lévő (>50%) obstruktív alvási apnoe megfelelő PAP terápiával történő kezelése javíthatja-e az ICD/CRT-D beültetésre javasolt ICM-betegek kardiovaszkuláris kimenetelét?
• Az obstruktív alvási apnoe olyan új tényező, amely javíthatja a hirtelen szívhalál kockázati rétegződését és azon betegek előzetes azonosítását, akik számára előnyös lesz az ICD/CRT-D terápia?

Dizájnt tanulni:

Prospektív, randomizált, nemzetközi multicentrikus vizsgálat.

Tanulmányi népesség:

Ebbe a vizsgálatba 900 ICM-ben szenvedő beteget vonnak be, akiknél ICD/CRT-D beültetés javasolt a 2012-es és 2013-as ESC-irányelvek alapján a hirtelen szívhalál elsődleges megelőzésére (lásd a „Referenciák” részt). Minden alanynál alvásvizsgálatot végeznek, és az eredmények alapján a betegeket 4 csoportba osztják.

• Nincs vagy enyhe alvási apnoe csoport (1. csoport): Azok a betegek, akiknél nincs alvási apnoe vagy enyhe alvási apnoe, a szokásos terápiát (ICD/CRT-D implantátum + maximális orvosi terápia) folytatják.

A közepesen súlyos és súlyos domináns obstruktív alvási apnoéban (AHI >15) szenvedő betegeket 1:1 arányban randomizálják

• Obstruktív alvási apnoe - Kontroll csoport (2. csoport) - túlnyomórészt obstruktív alvási apnoéban szenvedő betegek, akik standard terápiát kapnak (ICD/CRT-D implantátum + maximális orvosi terápia), de nem kapnak PAP-terápiát alvási apnoe kezelésére és
• Obstruktív alvási apnoe - Aktív csoport (3. csoport) - domináns obstruktív alvási apnoéban szenvedő betegek, akik standard terápiát (ICD/CRT-D implantátum + maximális orvosi terápia), valamint beavatkozásként alvási apnoe kezelést kapnak PAP terápia alkalmazásával.
• Központi alvási apnoe csoport (4. csoport) – domináns központi alvási apnoéban szenvedő betegek, akik standard terápiában részesülnek (ICD/CRT-D implantátum + maximális orvosi terápia). Mivel a SERVE-HF vizsgálat kimutatta, hogy a túlnyomórészt központi alvási apnoe kezelés negatív hatást gyakorol a szív- és érrendszeri mortalitásra HFrEF-ben szenvedő betegeknél adaptív szervoventillációs terápia alkalmazásával, a 4. csoportba tartozó betegek nem kapnak PAP-terápiát az alvászavarok légzésének kezelésére, és követte.

A betegpopuláció megoszlása ​​a vizsgálati csoportok között:

Pilotanulmányunkból származó adatok alapján az ischaemiás kardiomiopátiában szenvedő betegek körülbelül 60%-ának, akiknél a hirtelen szívhalál elsődleges megelőzése céljából ICD/CRT-D beültetés javasolt, nem diagnosztizált közepes vagy súlyos alvási apnoéja van. Ezért a betegcsoportok között a következő betegek megoszlására számítunk: 1. csoport: n=400 beteg; 2. csoport: n=200 beteg; 3. csoport: n=200, 4. csoport: n=100 beteg.

Elsődleges és másodlagos célok:

Elsődleges cél:

• Az alvási apnoe és kezelésének értékelése a hirtelen szívritmuszavaros halál kockázatára vonatkozóan az egyes csoportok megfelelő ICD/CRT-D kisülések számának felmérésével

Másodlagos célok:

• Az alvási apnoe és az OSA-kezelés kardiovaszkuláris mortalitásra és morbiditásra gyakorolt ​​hatásának felmérése a MACE (Major Adverse Cardiovascular Events) értékelésével
• Az ICD/CRT-D terápiából eredő szövődmények előfordulási gyakoriságának felmérése a vizsgálati csoportok között
• Az alvási apnoe, mint olyan új faktor értékelése, amely javíthatja a hirtelen szívhalál kockázati rétegződését és azon betegek előzetes azonosítását, akik számára előnyös lesz az ICD/CRT-D terápia.
• Az alvási apnoe kezelésének vizsgálata a szisztolés és diasztolés funkciók és a neurohumorális profil alapján
• Az alvási apnoe prevalenciájának és súlyosságának felmérése a vizsgált populáció körében

Jogosultság

Tanulmányozásra jogosult életkor: 18 éves és idősebb Nemek Tanulmányozásra jogosultak: Mindketten egészséges önkénteseket fogadnak: nem

Az alvási apnoe kezelésében alkalmazott technológiák A 3. csoportban az alvászavarok kezelésében az Airsense 10 Autoset (AutoCPAP) és az Aircurve 10 CS Pacewave (AutoASV) RESMED készülékek alkalmazását tervezik alvási apnoe kezelés távfelügyeleti lehetőséggel.

Az életveszélyes kamrai aritmiák kimutatására használt technológiák:

A szívritmuszavarok távmonitorozását lehetővé tevő legfejlettebb ICD/CRT-D technológiát a lehető legtöbb betegnél fogják alkalmazni, akik részt vesznek ebben a vizsgálatban.

Tanulmányi idővonal:

• Tanulmánykezdés: 2016. január
• Betegfelvétel: 2016. március - 2017. december
• Átlagos követési idő: 36 hónap
• A nyomon követés vége: 2019. december
• Adatelemzés: 2021. január-december
• A végeredmény várható közzététele: 2022

Tanulmányi vezető kutatók (ábécé sorrendben): Assoc. Prof. Tomas Kara, MD, PhD, Prof. Virend K. Somers, MD, DPhil., Prof. Milos Taborsky, MD, PhD

A tanulmány támogatói:

A nyomozó által kezdeményezett tárgyalás.

Elérhetőségek és helyszínek:

Koordinációs központ:

Szív- és érrendszeri Betegségek Osztálya Egyetemi Kórház Olomouc I.P. Pavlova 6 779 00 Olomouc, Cseh Köztársaság Telefon: +420 58 588 3201 Fax: +420 58 588 2500

Összegzés:

Ez lenne a legelső randomizált vizsgálat, amely a túlnyomórészt obstruktív alvási apnoe-kezelés hatását értékeli a hirtelen szívhalál és a kardiovaszkuláris kimenetelek kockázatára ischaemiás kardiomiopátiában szenvedő betegeknél. A tanulmány az ICD/CRT-D terápiában részesülő betegek kiválasztásának javításával kapcsolatos fontos kérdésekkel is foglalkozik. Kísérleti adatainkból szilárd bizonyítékaink vannak arra vonatkozóan, hogy az alvászavaros légzési szűrés és kezelés kiegészítése javíthatja az ischaemiás kardiomiopátiában szenvedő betegek kiválasztását, akik számára előnyös lehet az ICD-terápia, beleértve a hosszú távú kimenetelüket is. Az alvászavaros légzési kezelés hatékonyságának és a szívritmuszavarok előfordulásának távfelügyeletére szolgáló technológiák alkalmazása növeli a tanulmány tudományos erejét, és feltárja a távfelügyeleti technológiák napi klinikai gyakorlatban való alkalmazásának előnyeit.