Europeisk søvnapné og plutselig hjertedødsprosjekt (ESCAPE-SCD)

Detaljert studiebeskrivelse

Hensikt:

Det er sterke bevis for at pasienter med iskemisk kardiomyopati har høy kardiovaskulær dødelighet, inkludert høy risiko for plutselig hjertedød. Søvnapné er ofte tilstede hos pasienter etter hjerteinfarkt/med iskemisk kardiomyopati (omtrent hos 50 % av pasientene).

Både sentral og obstruktiv søvnapné anses som uavhengige risikofaktorer for forverret prognose hos pasienter med hjertesvikt med redusert ejeksjonsfraksjon (HFrEF). Imidlertid er det ingen bevis fra randomiserte studier som ennå gir bevis for at søvnapné er en uavhengig risikofaktor som fører til en økning i kardiovaskulær dødelighet, inkludert økt risiko for plutselig hjertearytmisk død hos pasienter med iskemisk kardiomyopati. Det er heller ingen data fra randomiserte studier som vurderer om behandling av søvnapné med positivt luftveistrykkbehandling kan forbedre kardiovaskulære utfall hos disse pasientene, inkludert redusert risiko for plutselig hjertedød.

Begrunnelse:

ICD-behandling reduserer risikoen for plutselig hjertedød hos pasienter med HFrEF, inkludert pasienter med ICM med venstre ventrikkel ejeksjonsfraksjon på <35 %. Gjeldende ESC-retningslinjer for implanterbar kardioverter-defibrillator (ICD)-terapi for primær forebygging av plutselig hjertedød hos pasienter med iskemisk kardiomyopati har høy sensitivitet og høy positiv prediktiv verdi. En begrensning av gjeldende retningslinjer er lav spesifisitet og lav negativ prediktiv verdi. I reell klinisk praksis betyr det at mindre enn 1/3 av pasienter med hjertesvikt med redusert ejeksjonsfraksjon som får ICD-apparatet for indikasjon på primær forebygging av plutselig hjertedød vil få passende ICD-utskrivning. De resterende 2/3 av pasientene har ingen nytte av ICD-implantasjon, og er utsatt for risiko for komplikasjoner som følge av ICD-implantasjon, slik som upassende ICD-utladninger, blydislokasjon eller til og med livstruende komplikasjoner som infeksiøs endokarditt eller myokardperforasjon.

Derfor representerer forbedringer av stratifiseringskriterier som muliggjør bedre identifikasjon av de pasientene med ICM som vil ha reell nytte av ICD-terapi, og forbedring av langsiktige resultater og kostnad-nytte ved ICD-terapi, en av de største utfordringene ved moderne kardiologi.

Tidligere studier viser at søvnapné øker risikoen for plutselig hjertedød i befolkningen. Med andre ord representerer søvnapné en behandlingsbar tilstand som også er en potensiell risikofaktor for plutselig hjertedød. Noen tidligere ikke-randomiserte studier viste at hos pasienter med HFrEF kan både obstruktiv og sentral søvnapné øke risikoen for plutselig hjertearytmisk død. I motsetning til disse observasjonene indikerer nylig utgitte foreløpige data fra SERVE-HF-studien at hos pasienter med HFrEF, øker behandling av sentral søvnapné med adaptiv servoventilasjonsterapi kardiovaskulær dødelighet, og ansvarlige mekanismer kan inkludere økt risiko for plutselig hjertedød.

Det er flere patofysiologiske mekanismer som gjør at både obstruktiv og sentral søvnapné kan øke risikoen for plutselig hjertearytmisk død hos ICM-pasienter. Tatt i betraktning den høye forekomsten av søvnforstyrrelser hos pasienter med ICM, representerer søvnapné en modifiserbar risikofaktor, der riktig behandling kan redusere risikoen for plutselig hjertedød og/eller forbedre kardiovaskulære utfall hos ICM-pasienter. Imidlertid er det nødvendig med randomiserte studier som spesifikt tar for seg rollen til søvnapné i risikoen for plutselig hjertearytmisk død hos ICM-pasienter for å avklare den eksisterende kontroversen og gi informasjon som er svært nødvendig for rutinemessig klinisk praksis.

Objektiv

ESCAPE - SCD-studien vil ta for seg følgende spesifikke studiespørsmål:

• Er obstruktiv søvnapné og/eller sentral søvnapné en uavhengig risikofaktor for plutselig hjertedød (SCD) hos pasienter med ICM indisert for ICD/CRT-D-implantat basert på gjeldende ESC-retningslinjer for primær forebygging av plutselig hjertedød?
• Kan behandling av dominerende (>50 %) obstruktiv søvnapné med passende terapi med positivt luftveistrykk (PAP) redusere risikoen for plutselig hjertearytmisk død hos ICM-pasienter?
• Kan behandling av dominerende (>50 %) obstruktiv søvnapné med passende PAP-terapi forbedre kardiovaskulære utfall hos ICM-pasienter indisert for ICD/CRT-D-implantat?
• Representerer obstruktiv søvnapné en ny faktor som kan forbedre risikostratifisering av plutselig hjertedød og forhåndsidentifikasjon av de pasientene som vil ha nytte av ICD/CRT-D-terapi?

Studere design:

Prospektiv, randomisert, internasjonal multisentrisk studie.

Studiepopulasjon:

900 pasienter med ICM indisert for ICD/CRT-D-implantat basert på 2012 og 2013 ESC-retningslinjer for primær forebygging av plutselig hjertedød (se avsnitt: "Referanser") vil bli registrert i denne studien. En søvnstudie vil bli utført i hvert av fagene og basert på resultater vil pasientene deles inn i 4 grupper.

• Ingen eller mild søvnapnégruppe (gruppe 1): Pasienter med ingen eller mild søvnapné vil fortsette med standardbehandling (ICD/CRT-D-implantat + maksimal medisinsk behandling).

Pasienter med moderat og alvorlig dominerende obstruktiv søvnapné (AHI >15) vil bli randomisert i forholdet 1:1 til

• Obstruktiv søvnapné - kontrollgruppe (gruppe 2) - pasienter med dominerende obstruktiv søvnapné som vil motta standardbehandling (ICD/CRT-D implantat + maksimal medisinsk behandling), men ingen PAP-behandling for søvnapnébehandling og til
• Obstruktiv søvnapné - aktiv gruppe (gruppe 3) - pasienter med dominerende obstruktiv søvnapné som vil motta standardbehandling (ICD/CRT-D implantat + maksimal medisinsk terapi), pluss, som intervensjon, søvnapnébehandling ved bruk av PAP-terapi.
• Sentral søvnapnégruppe (Gruppe 4) - pasienter med dominerende sentral søvnapné som vil motta standardbehandling (ICD/CRT-D implantat + maksimal medisinsk terapi). Fordi SERVE-HF-studien viste en negativ effekt av hovedsakelig sentral søvnapnébehandling på kardiovaskulær dødelighet hos pasienter med HFrEF ved bruk av adaptiv servoventilasjonsterapi, vil pasienter i gruppe 4 ikke motta noen PAP-behandling for behandling av søvnforstyrrelser og vil bli fulgte.

Fordeling av pasientpopulasjon mellom studiegruppen:

Basert på data hentet fra vår pilotstudie, har omtrent 60 % av pasientene med iskemisk kardiomyopati indisert for ICD/CRT-D-implantat for primær forebygging av plutselig hjertedød udiagnostisert moderat eller alvorlig søvnapné. Derfor forventer vi følgende fordeling av pasienter mellom pasientgrupper: Gruppe 1: n=400 pasienter; Gruppe 2: n=200 pasienter; Gruppe 3: n=200, Gruppe 4: n=100 pasienter.

Primære og sekundære mål:

Hovedmål:

• Vurdering av søvnapné og dens behandling av risiko for plutselig hjertearytmisk død ved å vurdere antall passende ICD/CRT-D-utladninger for hver av gruppene

Sekundære mål:

• Vurdering av effekten av søvnapné og OSA-behandling på kardiovaskulær dødelighet og sykelighet ved å vurdere MACE (Major Adverse Cardiovascular Events)
• Vurdering av forekomst av komplikasjoner som følge av ICD/CRT-D-terapi blant studiegrupper
• Vurdering av søvnapné som en ny faktor som kan forbedre risikostratifisering av plutselig hjertedød og forhåndsidentifikasjon av de pasientene som vil ha nytte av ICD/CRT-D-behandling.
• Vurdering av søvnapnébehandling på systoliske og diastoliske funksjoner og nevrohumoral profil
• Vurdering av forekomsten av søvnapné og dens alvorlighetsgrad blant studiepopulasjonen

Kvalifisering

Alder Kvalifisert for studier: 18 år og eldre Kjønn Kvalifisert for studier: Begge godtar friske frivillige: Nei

Teknologier som brukes for søvnapnébehandling Det er planlagt å bruke Airsense 10 Autoset (AutoCPAP) og Aircurve 10 CS Pacewave (AutoASV) RESMED-enheter for søvnforstyrret pustebehandling i gruppe 3 med telemonitoreringsalternativ for søvnapnébehandling.

Teknologier som brukes for påvisning av livstruende ventrikulære arytmier:

De fleste avanserte ICD/CRT-D-teknologier som tillater fjernovervåkingsdeteksjon av hjertearytmier, vil bli brukt hos så mange pasienter som mulig som er registrert i denne studien.

Studietidslinje:

• Studiestart: januar 2016
• Pasientinnmelding: mars 2016 – desember 2017
• Gjennomsnittlig oppfølging: 36 måneder
• Slutt på oppfølging: desember 2019
• Dataanalyse: januar-desember 2021
• Estimert publisering av endelige resultater: 2022

Studer Co-Principal Investigators (oppført alfabetisk): Assoc. Prof. Tomas Kara, MD, PhD, Prof. Virend K. Somers, MD, DPhil., Prof. Milos Taborsky, MD, PhD

Studiesponsorer:

Etterforsker startet rettssak.

Kontakter og steder:

Koordineringssenter:

Avdeling for hjerte- og karsykdommer Universitetssykehuset Olomouc I.P. Pavlova 6 779 00 Olomouc, Tsjekkia Telefon.: +420 58 588 3201 Faks: +420 58 588 2500

Sammendrag:

Dette ville være den aller første randomiserte studien som vurderer effekten av overveiende obstruktiv søvnapnébehandling på risikoen for plutselig hjertedød og kardiovaskulære utfall hos pasienter med iskemisk kardiomyopati. Studien vil også ta for seg viktige spørsmål knyttet til forbedring av seleksjon av pasienter som kan ha nytte av ICD/CRT-D terapi. Vi har solide bevis fra pilotdataene våre for at tillegg av screening og behandling for søvnforstyrrelser kan forbedre utvalget av pasienter med iskemisk kardiomyopati som kan dra nytte av ICD-terapi, inkludert forbedring av deres langsiktige resultater. Bruk av teknologier for teleovervåking av effektiviteten av behandling med søvnforstyrrelser og forekomst av hjertearytmier vil øke den vitenskapelige styrken til studien og vil utforske fordelene ved bruk av telemonitoreringsteknologier i daglig klinisk praksis.