Европейский проект по апноэ во сне и внезапной кардиальной смерти (ESCAPE-SCD)

Подробное описание исследования

Цель:

Имеются убедительные доказательства того, что пациенты с ишемической кардиомиопатией имеют высокую сердечно-сосудистую смертность, в том числе высокий риск внезапной сердечной смерти. Апноэ во сне часто наблюдается у больных, перенесших инфаркт миокарда/с ишемической кардиомиопатией (примерно у 50% больных).

Как центральное, так и обструктивное апноэ во сне рассматриваются как независимые факторы риска ухудшения прогноза у пациентов с сердечной недостаточностью со сниженной фракцией выброса (HFnEF). Тем не менее, нет данных рандомизированных исследований, доказывающих, что апноэ во сне является независимым фактором риска, приводящим к увеличению смертности от сердечно-сосудистых заболеваний, включая повышенный риск внезапной сердечной аритмической смерти у пациентов с ишемической кардиомиопатией. Также нет данных рандомизированных исследований, оценивающих, может ли лечение апноэ во сне с помощью терапии положительным давлением в дыхательных путях улучшить сердечно-сосудистые исходы у этих пациентов, включая снижение риска внезапной сердечной смерти.

Обоснование:

Терапия ИКД снижает риск внезапной сердечной смерти у пациентов с СН-нФВ, включая пациентов с ИКМ с фракцией выброса левого желудочка <35%. Текущие рекомендации ESC по терапии имплантируемым кардиовертер-дефибриллятором (ИКД) для первичной профилактики внезапной сердечной смерти у пациентов с ишемической кардиомиопатией обладают высокой чувствительностью и высокой положительной прогностической ценностью. Ограничением текущих руководств является низкая специфичность и низкая прогностическая ценность отрицательного результата. В реальной клинической практике это означает, что менее 1/3 пациентов с сердечной недостаточностью со сниженной фракцией выброса, получающих ИКД по показаниям для первичной профилактики внезапной сердечной смерти, получат соответствующий разряд ИКД. Остальные 2/3 пациентов не получают пользы от имплантации ИКД и подвергаются риску осложнений, связанных с имплантацией ИКД, таких как неправильные разряды ИКД, смещение электрода или даже опасные для жизни осложнения, такие как инфекционный эндокардит или перфорация миокарда.

Таким образом, улучшение критериев стратификации, позволяющее лучше идентифицировать тех пациентов с ИКМ, которые получат реальную пользу от терапии ИКД, а также улучшение долгосрочных результатов и рентабельности терапии ИКД, представляют собой одну из основных задач современной кардиологии.

Предыдущие исследования показывают, что апноэ во сне увеличивает риск внезапной сердечной смерти в популяции. Другими словами, апноэ во сне представляет собой излечимое состояние, которое также является потенциальным фактором риска внезапной сердечной смерти. Некоторые ранее нерандомизированные исследования показали, что у пациентов с СН-нФВ как обструктивное, так и центральное апноэ во сне могут повышать риск внезапной сердечной аритмической смерти. Вопреки этим наблюдениям, недавно опубликованные предварительные данные исследования SERVE-HF показывают, что у пациентов с СН-нФВ лечение центрального апноэ во сне с помощью адаптивной сервовентиляционной терапии увеличивает смертность от сердечно-сосудистых заболеваний, и ответственные механизмы могут включать повышенный риск внезапной сердечной смерти.

Существует несколько патофизиологических механизмов, посредством которых как обструктивное, так и центральное апноэ во сне могут повышать риск внезапной сердечной аритмической смерти у пациентов с ИКМ. Учитывая высокую распространенность нарушений дыхания во сне у пациентов с ВКМ, апноэ во сне представляет собой модифицируемый фактор риска, при котором надлежащее лечение может снизить риск внезапной сердечной смерти и/или улучшить сердечно-сосудистые исходы у пациентов с ВКМ. Тем не менее, рандомизированные исследования, специально посвященные роли апноэ во сне в риске внезапной сердечной аритмической смерти у пациентов с ИКМ, необходимы для прояснения существующих противоречий и предоставления информации, крайне необходимой для рутинной клинической практики.

Цель

В исследовании ESCAPE - SCD будут рассмотрены следующие конкретные вопросы исследования:

• Является ли обструктивное апноэ сна и/или центральное апноэ сна независимым фактором риска внезапной сердечной смерти (ВСС) у пациентов с ВКМ, которым показана имплантация ИКД/СРТ-Д на основании текущих рекомендаций ESC по первичной профилактике внезапной сердечной смерти?
• Может ли лечение преобладающего (> 50%) обструктивного апноэ сна соответствующей терапией положительного давления в дыхательных путях (PAP) снизить риск внезапной сердечной аритмической смерти у пациентов с ICM?
• Может ли лечение преобладающего (> 50%) обструктивного апноэ сна с помощью соответствующей ПАП-терапии улучшить сердечно-сосудистые исходы у пациентов с ИКМ, которым показана имплантация ИКД/СРТ-Д?
• Является ли обструктивное апноэ сна новым фактором, который может улучшить стратификацию риска внезапной сердечной смерти и ускорить выявление тех пациентов, у которых будет эффективна терапия ИКД/СРТ-Д?

Дизайн исследования:

Проспективное, рандомизированное, международное многоцентровое исследование.

Исследуемая популяция:

В это исследование будут включены 900 пациентов с ИКМ, которым показано имплантирование ИКД/СРТ-Д на основании рекомендаций ESC 2012 и 2013 годов по первичной профилактике внезапной сердечной смерти (см. раздел «Справочные материалы»). Исследование сна будет проведено у каждого из субъектов, и на основании результатов пациенты будут разделены на 4 группы.

• Группа без апноэ во сне или легкой степени тяжести (группа 1): Пациенты с отсутствием апноэ во сне или с легким апноэ во сне будут продолжать стандартную терапию (имплантат ICD/CRT-D + максимальная медикаментозная терапия).

Пациенты с умеренным и тяжелым преобладающим обструктивным апноэ сна (ИАГ >15) будут рандомизированы в соотношении 1:1.

• Обструктивное апноэ во сне - контрольная группа (группа 2) - пациенты с преобладающим обструктивным апноэ во сне, которые будут получать стандартную терапию (имплантат ИКД/СРТ-Д + максимальная медикаментозная терапия), но не будут получать ПАП-терапию для лечения апноэ во сне и для
• Обструктивное апноэ сна - активная группа (группа 3) - пациенты с преобладающим обструктивным апноэ сна, которым будет назначена стандартная терапия (имплантат ИКД/СРТ-Д + максимальная медикаментозная терапия), а также, в качестве вмешательства, лечение апноэ сна с помощью ПАП-терапии.
• Группа центрального апноэ сна (группа 4) - пациенты с преобладающим центральным апноэ сна, которым будет назначена стандартная терапия (имплантат ИКД/СРТ-Д + максимальная медикаментозная терапия). Поскольку исследование SERVE-HF продемонстрировало отрицательное влияние лечения преимущественно центрального апноэ сна на сердечно-сосудистую смертность у пациентов с СН-нФВ с помощью адаптивной сервовентиляционной терапии, пациенты в группе 4 не будут получать какую-либо ПАП-терапию для лечения нарушений дыхания во сне и будут последовал.

Распределение пациентов среди исследовательской группы:

На основании данных, полученных в ходе нашего пилотного исследования, примерно у 60% пациентов с ишемической кардиомиопатией, которым показана имплантация ИКД/СРТ-Д для первичной профилактики внезапной сердечной смерти, имеется невыявленное умеренное или тяжелое апноэ во сне. Таким образом, мы ожидаем следующее распределение больных по группам больных: 1-я группа: n=400 больных; 2-я группа: n=200 пациентов; 3-я группа: n=200, 4-я группа: n=100 пациентов.

Основные и второстепенные цели:

Главная цель:

• Оценка апноэ сна и его лечения на риск внезапной сердечной аритмической смерти путем оценки количества соответствующих разрядов ИКД/СРТ-Д для каждой из групп

Второстепенные цели:

• Оценка влияния лечения апноэ сна и СОАС на смертность и заболеваемость сердечно-сосудистыми заболеваниями путем оценки MACE (тяжелые неблагоприятные сердечно-сосудистые события)
• Оценка частоты осложнений терапии ИКД/СРТ-Д среди исследуемых групп
• Оценка апноэ во сне как нового фактора, который может улучшить стратификацию риска внезапной сердечной смерти и ускорить выявление тех пациентов, у которых будет эффективна терапия ИКД/СРТ-Д.
• Оценка лечения апноэ сна по систолической и диастолической функциям и нейрогуморальному профилю
• Оценка распространенности апноэ сна и его тяжести среди исследуемой популяции

право

Возраст, подходящий для обучения: 18 лет и старше Пол, подходящий для обучения: оба принимают здоровых добровольцев: нет

Технологии, применяемые для лечения апноэ сна Для лечения нарушений дыхания во сне в 3-й группе с возможностью телемониторинга лечения апноэ сна планируется использовать аппараты Airsense 10 Autoset (AutoCPAP) и Aircurve 10 CS Pacewave (AutoASV) RESMED.

Технологии, используемые для выявления жизнеугрожающих желудочковых аритмий:

Самые передовые технологии ICD/CRT-D, позволяющие дистанционно выявлять сердечные аритмии, будут использоваться у максимально возможного числа пациентов, включенных в это исследование.

Хронология исследования:

• Начало исследования: январь 2016 г.
• Набор пациентов: март 2016 г. - декабрь 2017 г.
• Среднее наблюдение: 36 месяцев
• Конец наблюдения: декабрь 2019 г.
• Анализ данных: январь-декабрь 2021 г.
• Предполагаемая публикация окончательных результатов: 2022 г.

Соруководители исследования (перечислены в алфавитном порядке): доц. Проф. Томас Кара, доктор медицинских наук, профессор Виренд К. Сомерс, доктор медицинских наук, доктор философии, профессор Милош Таборски, доктор медицинских наук, доктор наук

Спонсоры исследования:

Следователь инициировал судебное разбирательство.

Контакты и адреса:

Координационный центр:

Отделение сердечно-сосудистых заболеваний Университетская клиника Оломоуц И.П. Павлова 6 779 00 Оломоуц, Чехия Тел.: +420 58 588 3201 Факс: +420 58 588 2500

Краткое содержание:

Это будет самое первое рандомизированное исследование, оценивающее влияние лечения преимущественно обструктивного апноэ сна на риск внезапной сердечной смерти и сердечно-сосудистые исходы у пациентов с ишемической кардиомиопатией. В исследовании также будут рассмотрены важные вопросы, связанные с улучшением отбора пациентов, которым может быть полезна терапия ИКД/СРТ-Д. У нас есть убедительные доказательства из наших экспериментальных данных о том, что добавление скрининга и лечения нарушений дыхания во сне может улучшить отбор пациентов с ишемической кардиомиопатией, которым может помочь ИКД, включая улучшение их долгосрочных результатов. Использование технологий телемониторинга эффективности лечения нарушений дыхания во сне и возникновения сердечных аритмий повысит научную значимость исследования и позволит изучить преимущества использования технологий телемониторинга в повседневной клинической практике.