合併症のない急性虫垂炎の抗生物質治療の最適化 (APPACII)

急性虫垂炎は、救急部門における腹痛の最も一般的な原因であり、虫垂切除術は、最も一般的な緊急腹部手術です。 急性虫垂炎の生涯リスクは、男性で 8.6%、女性で 6.7% です。 ステークスのデータによると、フィンランドでは 2010 年に 6,377 件の虫垂切除術が行われました (男性 3,242 件、女性 3,135 件、年齢の中央値 35 歳)。 入院治療の合計日数は 16,111 日で、平均入院期間は 3 日でした。

急性虫垂炎は外科救急部門の訪問の最も一般的な理由ですが、その診断は依然として困難なままです。 臨床診断は、これまで患者の病歴、身体検査、検査所見、および臨床外科診断に基づいていました。 急性虫垂炎の診断を支援するためにいくつかのスコアリング システムが作成されています18-20 が、術前画像を使用しない臨床診断の精度は、男性と女性の患者グループを合わせた場合、約 76 ～ 80% です。

歴史的に、急性虫垂炎は常に緊急虫垂切除術を必要とする穿孔に進行すると考えられてきたため、一部の患者集団では最大 40% の高い虫垂切除術陰性率が、これまで良好な外科的処置として受け入れられてきました。 過去 20 年間、一般的な急性腹症と急性虫垂炎に専用の画像を使用することで、診断精度が向上しました。

大規模な疫学的研究に基づいて、複雑な（穿孔された）虫垂炎と合併症のない（穿孔されていない）虫垂炎は、異なる疫学的傾向に従っていることが現在知られています。 これらの関連のない疫学的傾向は、虫垂炎の 2 つの形態の異なる病態生理学を示唆しています。 合併症のない急性虫垂炎の患者は外科的介入を必要とせず、穿孔なしで自然治癒さえ経験する可能性があるため、鑑別診断は不可欠です。 急性虫垂炎の症例の大部分 (約 80%) は単純な性質のものです。

穿孔、虫垂結石、膿瘍または腫瘍の疑いの所見として定義される複雑性急性虫垂炎は、保存的に管理されることが多いため、膿瘍のある場合を除いて、緊急の虫垂切除が必要です。

虫垂結石は、虫垂内の石灰化した糞便結石であり、内部の管腔閉塞を引き起こし、複雑な急性虫垂炎の最も一般的な形態です。 Vons らによる最初の無作為研究で。診断選択基準として CT を使用した手術治療と抗生物質療法を比較すると、術前 CT スキャンでの虫垂結石の存在は、複雑な虫垂炎のリスクを有意に増加させた唯一の要因であり、抗生物質療法の失敗に関連する唯一の要因でもありました。急性虫垂炎。 実際、Vons らが虫垂結石を有する患者を分析から除外していた場合、治療群間の介入後腹膜炎の発生率に有意差は彼らの研究で認められなかったでしょう。

CT 画像は、ほぼ完全な診断精度で診断を確立するため、急性虫垂炎の診断における主要な画像診断法であり、ゴールデン スタンダードです。 CT イメージングの利点は、高精度、可用性、実行と解釈の容易さ、および腸ガス、重度の腹痛、極端な体型の影響をほとんど受けないことです。 CT の主な欠点は放射線被ばくです。

術前 CT イメージングの使用の増加は、不必要な虫垂切除術の数を減らす虫垂切除術の陰性率への影響を評価することにより、徹底的に評価されています。 2010 年にオランダで、急性虫垂炎が疑われる場合の必須の画像ガイドラインが実施されました。 実施後、虫垂切除術の陰性率は 23 % から 6 % に大幅に低下しました (p

CT イメージングの良好な診断性能は、低線量 CT プロトコルの開発を通じて放射線への被ばくを最小限に抑えるためのプロトコルの最適化を促進しました。 低線量プロトコルは、診断の精度を維持しながら、合理的に達成可能な原則と同じくらい低くバランスをとります。 ただし、静脈内造影剤を使用した低用量プロトコルは、日常の臨床診療ではまだ実装されていません。 これらのプロトコルには、コントラスト強化評価の幅広いニーズがあるため、より高度な最適化と検証が必要です。 Kimらは、造影低線量CT（線量長積で放射線量中央値116mmGy）が標準線量造影CT（放射線線量中央値521mmGy）に劣らず、虫垂切除率が3.5%と3.2%であることを示した。それぞれ、虫垂穿孔率または追加の画像検査を必要とする患者に統計的有意性はありません。

研究者らは、急性虫垂炎の診断と合併症のない急性虫垂炎を複雑な急性虫垂炎と区別するために低線量 CT スキャンを最適化するために、前向き観察研究 (OPTICAP 試験、NCT02533869、トゥルク大学病院承認の倫理委員会) を実施しました。 この研究では、最適な診断精度で放射線を最小限に抑えることを目的として、15 の異なるイメージング プロトコルを使用したファントム イメージングが実行されました。 ファントム プロトコルは、2 人の胃腸放射線科医の盲検評価によって評価され、2 つの最も優れたプロトコルが臨床段階で選択されました。 臨床評価には、上級消化外科医によって評価された合併症のない急性虫垂炎が疑われる患者に対して、これらの画像処理プロトコルの両方を実行することが含まれていました。 登録されたすべての患者は、イメージングプロトコルの感度と特異性を評価するために腹腔鏡下虫垂切除術を受けました。 APPAC II 試験で使用するために、最適なイメージング プロトコルが選択されました。 BMI が 30 未満の患者には低線量 CT プロトコルが 1 つ、BMI が 30 を超える患者には最適化された標準 CT プロトコルが 1 つあります。

1 世紀以上にわたり、虫垂切除術は、急性虫垂炎のすべての患者に対する標準的な治療法でした。 しかし、私たちの APPAC 試験の結果は、合併症のない急性虫垂炎患者の大部分 (73%) が抗生物質のみで治療に成功したことを示しています。 また、最初に抗生物質で治療され、後に虫垂切除術を受けた患者のいずれも、抗生物質療法を安全な第一選択治療として定義する重大な合併症や罹患率の増加を示さなかったことも示しました。 複雑な急性虫垂炎の患者は、緊急の虫垂切除術が必要であり、これらの患者を早期に特定することが非常に重要です。 腹腔鏡下虫垂切除術は、オープン虫垂切除術と比較して罹患率が低く、回復が速い虫垂切除術のゴールデンスタンダードになりました。 合併症のない急性虫垂炎の患者にとって、ルーチンの虫垂切除術を放棄し、抗生物質療法の最適な使用を評価する時が来ました.

研究の目的は、両方の研究グループで治療の成功を評価し、静脈内抗生物質療法とそれに続く経口抗生物質療法と経口抗生物質単独療法を比較することにより、合併症のない急性虫垂炎の抗生物質療法を最適化することです。 この研究の仮説は、追加の病院リソースを必要とする広域スペクトルの静脈内抗生物質は、合併症のない急性虫垂炎の治療には必要なく、経口単剤療法は静脈内および経口抗生物質療法の組み合わせよりも劣っていないというものです。 二次的な目的は、臨床診療における合併症のない急性虫垂炎の第一選択治療として抗生物質療法を実施することにより、将来の患者コホートにおける無作為化 APPAC 試験の結果を評価することです。