Optimierung der antibiotischen Behandlung der unkomplizierten akuten Appendizitis (APPACII)

Die akute Appendizitis ist die häufigste Ursache für Bauchschmerzen in der Notaufnahme und die Appendektomie ist die häufigste notfallmäßige abdominale Operation. Das Lebenszeitrisiko einer akuten Appendizitis beträgt bei Männern 8,6 % und bei Frauen 6,7 %. In Finnland wurden laut Stakes-Daten im Jahr 2010 6.377 Appendektomien (3.242 bei Männern, 3.135 bei Frauen, Durchschnittsalter 35 Jahre) durchgeführt. Die Gesamtzahl der Krankenhaustage betrug 16 111 Tage und die durchschnittliche Krankenhausaufenthaltsdauer drei Tage.

Obwohl die akute Appendizitis der häufigste Grund für einen Besuch in der chirurgischen Notaufnahme ist, bleibt ihre Diagnose immer noch eine Herausforderung. Die klinische Diagnose basiert bisher auf Anamnese, körperlicher Untersuchung und Laborbefunden sowie der klinisch-chirurgischen Diagnose. Es wurden mehrere Scoring-Systeme entwickelt, um die Diagnose einer akuten Appendizitis zu unterstützen18-20, aber die Genauigkeit der klinischen Diagnose ohne präoperative Bildgebung liegt bei etwa 76-80 % für kombinierte Patientengruppen von Männern und Frauen.

Da in der Vergangenheit angenommen wurde, dass eine akute Appendizitis immer zu einer Perforation fortschreitet, die eine Notfall-Appendektomie erfordert, wurden hohe negative Appendektomieraten von bis zu 40 % bei einigen Patientenpopulationen zuvor als gute chirurgische Praxis akzeptiert. In den letzten zwei Jahrzehnten hat die Verwendung dedizierter Bildgebung im akuten Abdomen im Allgemeinen und auch bei der akuten Appendizitis zu einer verbesserten diagnostischen Genauigkeit geführt.

Basierend auf großen epidemiologischen Studien ist heute bekannt, dass komplizierte (perforierte) und unkomplizierte (nicht perforierte) Appendizitis unterschiedlichen epidemiologischen Trends gefolgt sind. Diese nicht assoziierten epidemiologischen Trends deuten auf eine unterschiedliche Pathophysiologie für die beiden Formen der Blinddarmentzündung hin. Die Differentialdiagnose ist wichtig, da Patienten mit einer unkomplizierten akuten Appendizitis möglicherweise keinen chirurgischen Eingriff benötigen und sogar eine spontane Auflösung ohne Perforation erfahren können. Die Mehrzahl (ca. 80 %) der akuten Blinddarmentzündungen verläuft unkompliziert.

Eine komplizierte akute Appendizitis, definiert als Befund einer Perforation, Appendicolith, Abszess oder Tumorverdacht, erfordert eine notfallmässige Appendektomie mit Ausnahme von Fällen mit Abszess, da diese oft konservativ behandelt werden.

Appendicolith ist eine verkalkte fäkale Konkretion im Blinddarm, die zu einer inneren Lumenobstruktion führt und die häufigste Form einer komplizierten akuten Appendizitis ist. In der ersten randomisierten Studie von Vons et al. Beim Vergleich von operativer Behandlung und antibiotischer Therapie unter Verwendung von CT als diagnostisches Einschlusskriterium war das Vorhandensein eines Appendikolithen im präoperativen CT-Scan der einzige Faktor, der das Risiko einer komplizierten Appendizitis signifikant erhöhte, und es war auch der einzige Faktor, der mit dem Versagen einer Antibiotikatherapie assoziiert war akute Blinddarmentzündung. Hätten Vons et al. die Patienten mit einem Blinddarmstein aus ihrer Analyse ausgeschlossen, wäre in ihrer Studie kein signifikanter Unterschied in der Inzidenz von postinterventioneller Peritonitis zwischen den Behandlungsgruppen festgestellt worden.

Die CT-Bildgebung ist das primäre bildgebende Verfahren und der goldene Standard bei der Diagnose einer akuten Appendizitis, da sie die Diagnose mit nahezu perfekter diagnostischer Genauigkeit stellt. Die Vorteile der CT-Bildgebung sind hohe Genauigkeit, Verfügbarkeit, einfache Durchführung und Interpretation und dass sie selten durch Darmgase, starke Bauchschmerzen oder extreme Körpergewohnheiten beeinträchtigt werden. Der Hauptnachteil der CT ist die Strahlenbelastung.

Der verstärkte Einsatz präoperativer CT-Bildgebung wurde gründlich bewertet, indem seine Auswirkungen auf die negative Appendektomierate bewertet wurden, wodurch die Anzahl unnötiger Appendektomien reduziert wurde. Im Jahr 2010 wurde in den Niederlanden eine verbindliche Leitlinie zur Bildgebung bei Verdacht auf akute Blinddarmentzündung eingeführt. Nach der Implementierung sank die negative Appendektomierate signifikant von 23 % auf 6 % (S

Die günstige diagnostische Leistung der CT-Bildgebung hat zur Optimierung des Protokolls zur Minimierung der Strahlenbelastung durch die Entwicklung von Niedrigdosis-CT-Protokollen geführt. Low-Dose-Protokolle stehen im Einklang mit dem „so niedrig wie vernünftigerweise erreichbar“-Prinzip, während die diagnostische Genauigkeit erhalten bleibt. Low-Dose-Protokolle mit intravenösem Kontrastmittel sind jedoch noch nicht in der klinischen Routine implementiert. Diese Protokolle erfordern aufgrund des breiteren Bedarfs an kontrastverstärkter Beurteilung eine weitergehende Optimierung und Validierung. Kim et al. zeigten, dass die kontrastverstärkte Niedrigdosis-CT (mediane Strahlendosis 116 mmGy im Dosis-Längen-Produkt) der kontrastmittelverstärkten CT mit Standarddosis (mediane Strahlendosis 521 mmGy) nicht unterlegen war, mit negativen Appendektomieraten von 3,5 % und 3,2 % bzw. keine statistische Signifikanz bei den Raten der Blinddarmperforation oder bei Patienten, die eine zusätzliche Bildgebung benötigen.

Die Forscher haben eine prospektive Beobachtungsstudie (OPTICAP-Studie, NCT02533869, Zulassung der Ethikkommission des Universitätskrankenhauses Turku) durchgeführt, um einen Niedrigdosis-CT-Scan sowohl für die Diagnose einer akuten Appendizitis als auch zur Unterscheidung einer unkomplizierten akuten Appendizitis von einer komplizierten akuten Appendizitis zu optimieren. In dieser Studie wurde eine Phantombildgebung mit 15 verschiedenen Bildgebungsprotokollen durchgeführt, um die Strahlung bei optimaler diagnostischer Genauigkeit zu minimieren. Die Phantomprotokolle wurden durch verblindete Auswertung von zwei Magen-Darm-Radiologen bewertet und die zwei leistungsstärksten Protokolle wurden für die klinische Phase ausgewählt. Die klinische Bewertung umfasste die Durchführung dieser beiden Bildgebungsprotokolle bei Patienten mit Verdacht auf eine unkomplizierte akute Appendizitis, die von einem leitenden Verdauungschirurgen bewertet wurden. Alle eingeschlossenen Patienten wurden einer laparoskopischen Appendektomie unterzogen, um die Sensitivität und Spezifität der Bildgebungsprotokolle zu bewerten. Die optimalsten Bildgebungsprotokolle wurden zur Verwendung in der APPAC-II-Studie ausgewählt; ein Niedrigdosis-CT-Protokoll für Patienten mit einem BMI unter 30 und ein optimiertes Standard-CT-Protokoll für Patienten mit einem BMI über 30.

Seit über einem Jahrhundert ist die Appendektomie die Standardbehandlung für alle Patienten mit akuter Appendizitis. Die Ergebnisse unserer APPAC-Studie haben nun jedoch gezeigt, dass die Mehrheit (73 %) der Patienten mit unkomplizierter akuter Appendizitis erfolgreich allein mit Antibiotika behandelt werden konnte. Wir zeigten auch, dass keiner der Patienten, die anfänglich mit Antibiotika behandelt wurden und sich später einer Appendektomie unterzogen, größere Komplikationen oder eine erhöhte Morbidität aufwies, wodurch eine Antibiotikatherapie als sichere Erstlinienbehandlung definiert wurde. Patienten mit einer komplizierten akuten Blinddarmentzündung benötigen eine Notfall-Appendektomie, und eine frühzeitige Identifizierung dieser Patienten ist von entscheidender Bedeutung. Die laparoskopische Appendektomie hat sich zum goldenen Standard für die Appendektomie entwickelt und bietet im Vergleich zur offenen Appendektomie eine geringere Morbidität und eine schnellere Genesung. Bei Patienten mit unkomplizierter akuter Appendizitis ist es an der Zeit, den Verzicht auf eine routinemäßige Appendektomie und den optimalen Einsatz einer Antibiotikatherapie zu prüfen.

Ziel der Studie ist es, die Antibiotikatherapie bei unkomplizierter akuter Appendizitis zu optimieren, indem der Behandlungserfolg in beiden Studiengruppen evaluiert und eine intravenöse Antibiotikatherapie gefolgt von per oralen Antibiotika mit einer per oralen Antibiotika-Monotherapie verglichen wird. Die Studienhypothese ist, dass intravenöse Breitbandantibiotika, die zusätzliche Krankenhausressourcen erfordern, für die Behandlung einer unkomplizierten akuten Appendizitis nicht erforderlich sind und dass die perorale Monotherapie der Kombination aus intravenöser und peroraler Antibiotikatherapie nicht unterlegen ist. Das sekundäre Ziel ist es, die Ergebnisse der randomisierten APPAC-Studie in einer prospektiven Patientenkohorte zu evaluieren, indem eine Antibiotikatherapie als Erstlinienbehandlung bei unkomplizierter akuter Appendizitis in der klinischen Praxis implementiert wird.