Optimera antibiotikabehandlingen av okomplicerad akut blindtarmsinflammation (APPACII)

Akut blindtarmsinflammation är den vanligaste orsaken till buksmärtor på akutmottagningar och blindtarmsoperation är den vanligaste akuta bukkirurgin. Livstidsrisken för akut blindtarmsinflammation hos män är 8,6 % och 6,7 % hos kvinnor. I Finland gjordes enligt Stakes-data 6 377 blindtarmsoperationer (3242 hos män, 3135 hos kvinnor, medianålder 35 år) under 2010. Det totala antalet dagar i sjukhusvård var 16 111 dagar och den genomsnittliga sjukhusvistelsen var tre dagar.

Även om akut blindtarmsinflammation är den vanligaste orsaken till kirurgisk akutmottagning, är diagnosen fortfarande utmanande. Den kliniska diagnosen har tidigare baserats på patienthistoria, fysisk undersökning och laboratoriefynd samt den kliniska kirurgiska diagnosen. Flera poängsystem har skapats för att hjälpa till vid diagnos av akut blindtarmsinflammation18-20, men noggrannheten för klinisk diagnos utan preoperativ bildbehandling är cirka 76 - 80 % för kombinerade patientgrupper av män och kvinnor.

Eftersom akut blindtarmsinflammation historiskt sett alltid har utvecklats till perforering som kräver akut blindtarmsoperation, har höga negativa blindtarmsinflammationsfrekvenser till och med upp till 40 % i vissa patientpopulationer tidigare accepterats som god kirurgisk praxis. Under de senaste två decennierna har användningen av dedikerad bildbehandling vid akut buk i allmänhet och även vid akut blindtarmsinflammation lett till förbättrad diagnostisk noggrannhet.

Baserat på stora epidemiologiska studier är det nu känt att komplicerad (perforerad) och okomplicerad (icke-perforerad) blindtarmsinflammation har följt olika epidemiologiska trender. Dessa oassocierade epidemiologiska trender tyder på olika patofysiologi för de två formerna av blindtarmsinflammation. Differentialdiagnosen är väsentlig eftersom patienter med en okomplicerad akut blindtarmsinflammation kanske inte behöver kirurgiskt ingrepp och kan uppleva till och med spontan upplösning utan perforering. Majoriteten (cirka 80 %) av fallen med akut blindtarmsinflammation är av okomplicerad karaktär.

Komplicerad akut blindtarmsinflammation definierad som ett fynd av en perforation, blindtarm, abscess eller misstanke om en tumör, kräver akut blindtarmsinflammation med undantag för fall med abscess då de ofta hanteras konservativt.

Appendicolit är en förkalkad fekal konkretion i appendix som resulterar i intern luminal obstruktion och det är den vanligaste formen av komplicerad akut blindtarmsinflammation. I den första randomiserade studien av Vons et al. När man jämförde operativ behandling och antibiotikabehandling med datortomografi som ett diagnostiskt inklusionskriterium, var närvaron av en appendikolit i preoperativ datortomografi den enda faktorn som signifikant ökade risken för komplicerad blindtarmsinflammation och det var också den enda faktorn förknippad med misslyckande av antibiotikabehandling för akut blindtarmsinflammation. Om Vons et al hade uteslutit patienterna med en blindtarm från sin analys, skulle ingen signifikant skillnad i förekomsten av peritonit efter intervention mellan behandlingsgrupperna ha märkts i deras studie.

CT-avbildning är den primära avbildningsmodaliteten och den gyllene standarden vid diagnos av akut blindtarmsinflammation eftersom den fastställer diagnosen med nästan perfekt diagnostisk noggrannhet. Fördelarna med CT-avbildning är hög noggrannhet, tillgänglighet, enkel prestanda och tolkning, och att den sällan påverkas av tarmgas, svår buksmärta eller extrem kroppshabitus. Den största nackdelen med CT är exponering för strålning.

Den ökade användningen av preoperativ CT-avbildning har utvärderats grundligt genom att utvärdera dess inverkan på den negativa blindtarmsoperationsfrekvensen, vilket minskar antalet onödiga blindtarmsoperationer. Under 2010 implementerades en obligatorisk riktlinje för bilddiagnostik för misstänkt akut blindtarmsinflammation i Nederländerna. Efter implementeringen sjönk den negativa blindtarmsoperationen signifikant från 23 % till 6 % (s

Den gynnsamma diagnostiska prestandan för CT-avbildning har uppmuntrat optimering av protokollet för att minimera exponeringen för strålning genom utvecklingen av lågdos-CT-protokoll. Lågdosprotokoll balanserar med principen så låg som rimligen kan uppnås samtidigt som diagnostisk noggrannhet bibehålls. Dock är lågdosprotokoll med intravenös kontrast fortfarande inte implementerade i rutinmässig klinisk praxis. Dessa protokoll kräver mer avancerad optimering och validering på grund av det bredare behovet av kontrastförstärkt bedömning. Kim et al visade att kontrastförstärkt lågdos CT (medianstråldos 116 mmGy i doslängd produkt) inte var sämre än standarddos kontrastförstärkt CT (medianstråldos 521 mmGy), med negativa blindtarmsoperationer på 3,5 % och 3,2 % och ingen statistisk signifikans i blindtarmsperforeringsfrekvenser eller patienter som behöver ytterligare avbildning.

Utredarna har utfört en prospektiv observationsstudie (OPTICAP-studie, NCT02533869, godkännande av Etikkommittén vid Åbo universitetssjukhus) för att optimera en lågdos-CT-skanning för både diagnos av akut blindtarmsinflammation och för att skilja okomplicerad akut blindtarmsinflammation från en komplicerad akut blindtarmsinflammation. I denna studie utfördes fantomavbildning med 15 olika avbildningsprotokoll i syfte att minimera strålning med optimal diagnostisk noggrannhet. Fantomprotokollen utvärderades genom blind utvärdering av två gastrointestinala radiologer och de två bäst presterande protokollen valdes för den kliniska fasen. Den kliniska utvärderingen inkluderade att utföra båda dessa bildbehandlingsprotokoll för patienter med misstänkt okomplicerad akut blindtarmsinflammation utvärderad av en senior matsmältningskirurg. Alla de inskrivna patienterna genomgick laparoskopisk blindtarmsoperation för att utvärdera känsligheten och specificiteten hos avbildningsprotokollen. De mest optimala avbildningsprotokollen valdes ut för användning i APPAC II-studien; ett lågdos-CT-protokoll för patienter med BMI under 30 och ett optimerat standard-CT-protokoll för patienter med BMI över 30.

I över ett sekel har blindtarmsoperation varit standardbehandling för alla patienter med akut blindtarmsinflammation. Men resultaten av vår APPAC-studie har nu visat att majoriteten (73 %) av patienterna med okomplicerad akut blindtarmsinflammation framgångsrikt behandlades med enbart antibiotika. Vi visade också att ingen av de patienter som initialt behandlades med antibiotika och som senare genomgick blindtarmsoperation hade större komplikationer eller ökad sjuklighet, vilket definierade antibiotikabehandling som en säker förstahandsbehandling. Patienter med en komplicerad akut blindtarmsinflammation kräver akut blindtarmsinflammation och tidig identifiering av dessa patienter är av avgörande betydelse. Laparoskopisk appendektomi har blivit den gyllene standarden för blindtarmsoperation, vilket ger lägre sjuklighet och snabbare återhämtning jämfört med öppen blindtarmsoperation. För patienter med okomplicerad akut blindtarmsinflammation är det dags att utvärdera att överge rutinmässig blindtarmsinflammation och utvärdera optimal användning av antibiotikabehandling.

Syftet med studien är att optimera antibiotikabehandlingen för okomplicerad akut blindtarmsinflammation genom att utvärdera behandlingens framgång i båda studiegrupperna och genom att jämföra intravenös antibiotikabehandling följt av peroral antibiotika med per oral antibiotikamonoterapi. Studiehypotesen är att bredspektrum intravenös antibiotika som kräver ytterligare sjukhusresurser inte är nödvändiga för behandling av okomplicerad akut blindtarmsinflammation och att per oral monoterapi inte är sämre än kombinationen av intravenös och per oral antibiotikabehandling. Det sekundära syftet är att utvärdera resultaten av den randomiserade APPAC-studien i en prospektiv patientkohort genom att implementera antibiotikabehandling som förstahandsbehandling för okomplicerad akut blindtarmsinflammation i klinisk praxis.