Komplisoitumattoman akuutin umpilisäkkeen antibioottihoidon optimointi (APPACII)

Akuutti umpilisäkkeen tulehdus on yleisin vatsakipujen syy päivystysosastoilla ja umpilisäkkeen poisto on yleisin vatsakipujen hätäleikkaus. Akuutin umpilisäkkeen tulehduksen elinikäinen riski miehillä on 8,6 % ja naisilla 6,7 ​​%. Stakesin tietojen mukaan Suomessa tehtiin vuonna 2010 6 377 umpilisäkkeenpoistoa (3242 miehillä, 3135 naisilla, mediaani-ikä 35 vuotta). Sairaalahoitopäivien kokonaismäärä oli 16 111 päivää ja keskimääräinen sairaalahoidon pituus kolme päivää.

Vaikka akuutti umpilisäkkeen tulehdus on yleisin syy päivystykseen, sen diagnoosi on edelleen haastava. Kliininen diagnoosi on aiemmin perustunut potilaan historiaan, fyysiseen tutkimukseen ja laboratoriolöydöksiin sekä kliiniseen kirurgiseen diagnoosiin. Akuutin umpilisäkkeen diagnosoinnin avuksi on luotu useita pisteytysjärjestelmiä18-20, mutta kliinisen diagnoosin tarkkuus ilman preoperatiivista kuvantamista on noin 76 - 80 % miesten ja naisten yhdistetyillä potilasryhmillä.

Koska akuutin umpilisäkkeentulehduksen on perinteisesti uskottu etenevän aina hätäapunpoistoa vaativaan perforaatioon, korkeat negatiiviset umpilisäkkeen poistoluvut, jopa 40 % joissakin potilasryhmissä, on aiemmin hyväksytty hyväksi leikkauskäytännöksi. Kahden viime vuosikymmenen aikana erikoiskuvauksen käyttö akuutissa vatsassa yleensä ja myös akuutissa umpilisäkkeentulehduksessa on johtanut parantuneeseen diagnostiseen tarkkuuteen.

Laajojen epidemiologisten tutkimusten perusteella nyt tiedetään, että komplisoitunut (rei'itetty) ja komplisoitumaton (ei-rei'itetty) umpilisäke ovat seuranneet erilaisia ​​epidemiologisia suuntauksia. Nämä toisiinsa liittymättömät epidemiologiset suuntaukset viittaavat erilaiseen patofysiologiaan näille kahdelle umpilisäkkeen muodolle. Erotusdiagnoosi on välttämätöntä, koska potilaat, joilla on komplisoitumaton akuutti umpilisäkkeen tulehdus, eivät välttämättä tarvitse kirurgista toimenpidettä ja voivat kokea jopa spontaanin paranemisen ilman perforaatiota. Suurin osa (noin 80 %) akuuteista umpilisäkkeentulehduksista on luonteeltaan yksinkertaisia.

Komplisoitunut akuutti umpilisäkkeentulehdus, joka määritellään rei'ityksen, umpilisäkkeen, paiseen tai kasvainepäilynä, vaatii kiireellisen umpilisäkkeen poiston lukuun ottamatta tapauksia, joissa on paise, koska niitä hoidetaan usein konservatiivisesti.

Umpilisäke on umpilisäkkeen kalkkeutunut uloste, joka johtaa sisäiseen luminaaliseen tukkeutumiseen ja se on monimutkaisen akuutin umpilisäkkeen yleisin muoto. Ensimmäisessä satunnaistetussa tutkimuksessa Vons et al. Verrattaessa leikkaushoitoa ja antibioottiterapiaa, jossa TT:llä diagnostisena sisällyttäjänä, umpilisäkkeen esiintyminen preoperatiivisessa TT-kuvauksessa oli ainoa tekijä, joka lisäsi merkittävästi komplisoituneen umpilisäkkeen tulehduksen riskiä ja se oli myös ainoa tekijä, joka liittyi antibioottihoidon epäonnistumiseen. akuutti umpilisäkkeen tulehdus. Itse asiassa, jos Vons ym. olisivat jättäneet umpilisäkkeen potilaat analyysistään pois, mitään merkittävää eroa intervention jälkeisen vatsakalvontulehduksen ilmaantuvuudessa hoitoryhmien välillä ei olisi havaittu heidän tutkimuksessaan.

CT-kuvaus on ensisijainen kuvantamismenetelmä ja kultainen standardi akuutin umpilisäkkeentulehduksen diagnosoinnissa, koska se määrittää diagnoosin lähes täydellisellä diagnostisella tarkkuudella. TT-kuvauksen etuja ovat korkea tarkkuus, saatavuus, suorituskyvyn ja tulkinnan helppous ja se, että siihen vaikuttavat harvoin suolistokaasut, voimakkaat vatsakivut tai äärimmäinen kehon tottumus. CT:n suurin haittapuoli on altistuminen säteilylle.

Preoperatiivisen TT-kuvauksen lisääntynyttä käyttöä on arvioitu perusteellisesti arvioimalla sen vaikutusta negatiiviseen umpilisäkkeen poistoon vähentäen turhien umpilisäkkeiden määrää. Vuonna 2010 Alankomaissa otettiin käyttöön pakollinen kuvantamisohje epäillylle akuutille umpilisäkkeentulehdukselle. Toteutuksen jälkeen negatiivinen umpilisäkkeen poistoprosentti laski merkittävästi 23 prosentista 6 prosenttiin (s

TT-kuvauksen suotuisa diagnostinen suorituskyky on kannustanut protokollaa optimoimaan säteilyaltistuksen minimoimiseksi kehittämällä pieniannoksisia TT-protokollaa. Pienen annoksen protokollat ​​tasapainottavat niin alhaisen kuin kohtuudella saavutettavissa olevan periaatteen kanssa säilyttäen samalla diagnostisen tarkkuuden. Kuitenkin, pieniannoksisia protokollia suonensisäisellä kontrastilla ei vieläkään oteta käyttöön rutiininomaisessa kliinisessä käytännössä. Nämä protokollat ​​vaativat edistyneempää optimointia ja validointia, koska kontrastia tehostetun arvioinnin tarve on laajempi. Kim ym. osoittivat, että kontrastitehostettu pieniannoksinen CT (mediaanisäteilyannos 116 mmGy annospituustuotteessa) ei ollut huonompi kuin normaaliannoksella tehostettu CT (mediaanisäteilyannos 521 mmGy), negatiivisten umpilisäkkeenpoistoprosenttien ollessa 3,5 % ja 3,2 %. vastaavasti eikä tilastollista merkitsevyyttä umpilisäkkeen perforaatioiden määrässä tai potilaissa, jotka tarvitsevat lisäkuvausta.

Tutkijat ovat tehneet prospektiivisen havainnointitutkimuksen (OPTICAP-tutkimus, NCT02533869, Turun yliopistollisen sairaalan eettisen komitean hyväksyntä) optimoidakseen pieniannoksisen TT-skannauksen sekä akuutin umpilisäkkeentulehduksen diagnosointiin että erottaakseen komplisoitumattoman akuutin umpilisäkkeentulehduksen komplisoituneesta akuutista umpilisäkkeestä. Tässä tutkimuksessa suoritettiin phantom-kuvausta 15:llä eri kuvausprotokollalla, joilla pyrittiin minimoimaan säteily optimaalisella diagnostisella tarkkuudella. Phantom-protokollat ​​arvioitiin kahden maha-suolikanavan radiologin sokkoarvioinnilla ja kliiniseen vaiheeseen valittiin kaksi parhaiten suoriutunutta protokollaa. Kliiniseen arviointiin sisältyi molempien kuvantamismenetelmien suorittaminen potilaille, joilla epäillään komplisoitumatonta akuuttia umpilisäkkeen tulehdusta, jonka vanhempi ruuansulatuskirurgi arvioi. Kaikille tutkimukseen osallistuneille potilaille tehtiin laparoskooppinen umpilisäkkeen poisto kuvantamisprotokollan herkkyyden ja spesifisyyden arvioimiseksi. Optimaaliset kuvantamisprotokollat ​​valittiin käytettäväksi APPAC II -tutkimuksessa; yksi pieniannoksinen TT-protokolla potilaille, joiden BMI on alle 30, ja yksi optimoitu standardi TT-protokolla potilaille, joiden BMI on yli 30.

Yli vuosisadan ajan umpilisäkkeen poisto on ollut vakiohoito kaikille potilaille, joilla on akuutti umpilisäketulehdus. APPAC-tutkimuksemme tulokset ovat kuitenkin nyt osoittaneet, että suurin osa (73 %) potilaista, joilla oli komplisoitumaton akuutti umpilisäke, hoidettiin onnistuneesti pelkällä antibiooteilla. Osoitimme myös, että yhdelläkään alun perin antibiooteilla hoidetuista ja myöhemmin umpilisäkkeenpoistosta saaneista potilaista ei ollut vakavia komplikaatioita tai lisääntynyttä sairastuvuutta, mikä määritteli antibioottihoidon turvalliseksi ensilinjan hoidoksi. Potilaat, joilla on monimutkainen akuutti umpilisäkkeentulehdus, tarvitsevat kiireellisen umpilisäkkeen poiston, ja näiden potilaiden varhainen tunnistaminen on erittäin tärkeää. Laparoskooppisesta umpilisäkkeen poistoleikkauksesta on tullut kultainen standardi umpilisäkkeenpoistossa, mikä tarjoaa alhaisemman sairastuvuuden ja nopeamman toipumisen verrattuna avoimeen umpilisäkkeen poistoon. Komplisoitumattomasta akuutista umpilisäkkeen tulehdusta sairastaville potilaille on tullut aika arvioida rutiininomaisesta umpilisäkkeenpoistosta luopumista ja antibioottihoidon optimaalista käyttöä.

Tutkimuksen tavoitteena on optimoida komplisoitumattoman akuutin umpilisäkkeen tulehduksen antibioottihoito arvioimalla hoidon onnistumista molemmissa tutkimusryhmissä ja vertaamalla suonensisäistä antibioottihoitoa ja sitä seuraavaa oraalista antibioottihoitoa peroraaliseen antibioottimonoterapiaan. Tutkimuksen hypoteesi on, että laajakirjoiset suonensisäiset antibiootit, jotka vaativat lisäsairaalaresursseja, eivät ole välttämättömiä komplisoitumattoman akuutin umpilisäkkeen tulehduksen hoidossa ja että peroraalinen monoterapia ei ole huonompi kuin suonensisäisen ja peroraalisen antibioottihoidon yhdistelmä. Toissijaisena tavoitteena on arvioida satunnaistetun APPAC-tutkimuksen tuloksia potentiaalisessa potilaskohortissa ottamalla antibioottihoito käyttöön komplisoitumattoman akuutin umpilisäkkeen tulehduksen ensilinjan hoitona kliinisessä käytännössä.