优化单纯性急性阑尾炎的抗生素治疗 (APPACII)

急性阑尾炎是急诊腹痛最常见的原因，阑尾切除术是最常见的急诊腹部手术。 男性患急性阑尾炎的终生风险为 8.6%，女性为 6.7%。 根据 Stakes 数据，芬兰 2010 年进行了 6377 例阑尾切除术（男性 3242 例，女性 3135 例，中位年龄 35 岁）。 住院总天数为 16 111 天，平均住院天数为三天。

尽管急性阑尾炎是外科急诊就诊的最常见原因，但其诊断仍然具有挑战性。 临床诊断以前是基于患者病史、体格检查和实验室检查结果以及临床手术诊断。 已经创建了几个评分系统来帮助诊断急性阑尾炎 18-20，但对于男性和女性的组合患者组，在没有术前影像学的情况下临床诊断的准确性约为 76-80%。

由于历史上一直认为急性阑尾炎总是会发展为需要紧急阑尾切除术的穿孔，因此在一些患者群体中甚至高达 40% 的高阴性阑尾切除术以前已被接受为良好的手术实践。 在过去的二十年里，在一般急腹症和急性阑尾炎中使用专用成像提高了诊断准确性。

基于大量流行病学研究，现在已知复杂（穿孔）和无并发症（非穿孔）阑尾炎遵循不同的流行病学趋势。 这些不相关的流行病学趋势表明两种形式的阑尾炎具有不同的病理生理学。 鉴别诊断是必不可少的，因为患有无并发症的急性阑尾炎的患者可能不需要手术干预，甚至可能在没有穿孔的情况下自行消退。 大多数（大约 80%）急性阑尾炎病例没有并发症。

复杂的急性阑尾炎定义为发现穿孔、阑尾结石、脓肿或怀疑有肿瘤，需要紧急阑尾切除术，脓肿病例除外，因为它们通常采用保守治疗。

阑尾石是阑尾中钙化的粪便结石，导致腔内阻塞，是并发性急性阑尾炎最常见的形式。 在 Vons 等人的第一项随机研究中。以 CT 作为诊断纳入标准比较手术治疗和抗生素治疗，术前 CT 扫描中阑尾结石的存在是显着增加复杂性阑尾炎风险的唯一因素，也是与抗生素治疗失败相关的唯一因素急性阑尾炎。 事实上，如果 Vons 等人将患有阑尾结石的患者排除在他们的分析之外，那么在他们的研究中就不会注意到治疗组之间干预后腹膜炎发生率的显着差异。

CT 成像是诊断急性阑尾炎的主要成像方式和金标准，因为它以几乎完美的诊断准确性建立诊断。 CT 成像的优点是准确性高、可用性高、易于执行和解释，并且很少受肠气、严重腹痛或极端体型的影响。 CT 的主要缺点是暴露于辐射。

通过评估其对阑尾切除术阴性率的影响，减少不必要的阑尾切除术数量，对术前 CT 成像的增加使用进行了全面评估。 2010 年，荷兰实施了疑似急性阑尾炎的强制性影像学指南。 实施后，阴性阑尾切除率从 23% 显着下降至 6% (p

CT 成像的有利诊断性能鼓励优化协议，以通过开发低剂量 CT 协议来最大限度地减少辐射暴露。 低剂量方案在保持诊断准确性的同时与合理可实现的尽可能低的原则保持平衡。 然而，在常规临床实践中仍未实施低剂量静脉造影方案。 由于对对比度增强评估的更广泛需求，这些协议需要更高级的优化和验证。 Kim 等表明对比增强低剂量 CT（剂量长度乘积的中位辐射剂量为 116mmGy）并不劣于标准剂量对比增强 CT（中位辐射剂量 521mmGy），阑尾切除术阴性率分别为 3.5% 和 3.2%分别和阑尾穿孔率或需要额外成像的患者没有统计学意义。

研究人员进行了一项前瞻性观察研究（OPTICAP 试验，NCT02533869，图尔库大学医院伦理委员会批准），以优化低剂量 CT 扫描以诊断急性阑尾炎并区分无并发症的急性阑尾炎和复杂的急性阑尾炎。 在这项研究中，执行了具有 15 种不同成像协议的幻影成像，旨在以最佳诊断准确性最大限度地减少辐射。 幻影协议由两名胃肠放射科医师进行盲法评估，并为临床阶段选择了两种表现最佳的协议。 临床评估包括对疑似无并发症的急性阑尾炎患者执行这两种影像学方案，并由一位资深消化外科医生进行评估。 所有入组患者均接受了腹腔镜阑尾切除术，以评估成像方案的敏感性和特异性。 选择最佳成像方案用于 APPAC II 试验；一种用于 BMI 低于 30 的患者的低剂量 CT 方案和一种用于 BMI 超过 30 的患者的优化标准 CT 方案。

一个多世纪以来，阑尾切除术一直是所有急性阑尾炎患者的标准治疗方法。 然而，我们的 APPAC 试验结果现在表明，大多数 (73%) 无并发症的急性阑尾炎患者仅使用抗生素即可成功治疗。 我们还表明，最初接受抗生素治疗然后接受阑尾切除术的患者均未出现严重并发症或发病率增加，这将抗生素治疗定义为安全的一线治疗。 复杂急性阑尾炎患者需要紧急阑尾切除术，早期识别这些患者至关重要。 与开放式阑尾切除术相比，腹腔镜阑尾切除术具有更低的发病率和更快的恢复速度，已成为阑尾切除术的金标准。 对于无并发症的急性阑尾炎患者，是时候评估放弃常规阑尾切除术并评估抗生素治疗的最佳使用。

研究的目的是通过评估两个研究组的治疗成功率以及比较静脉注射抗生素治疗后口服抗生素与口服抗生素单一疗法来优化无并发症急性阑尾炎的抗生素治疗。 研究假设是，需要额外医院资源的广谱静脉内抗生素对于治疗无并发症的急性阑尾炎不是必需的，并且口服单药治疗不劣于静脉内和口服抗生素联合治疗。 次要目的是通过在临床实践中将抗生素治疗作为无并发症急性阑尾炎的一线治疗来评估随机 APPAC 试验在前瞻性患者队列中的结果。