Optimalisering av antibiotikabehandling av ukomplisert akutt blindtarmbetennelse (APPACII)

Akutt blindtarmbetennelse er den vanligste årsaken til magesmerter ved akuttmottak og blindtarmsoperasjon er den vanligste akutte mageoperasjonen. Livstidsrisikoen for akutt blindtarmbetennelse hos menn er 8,6 % og 6,7 % hos kvinner. I Finland ble det ifølge Stakes-data utført 6 377 blindtarmsoperasjoner (3242 hos menn, 3135 hos kvinner, medianalder 35 år) i 2010. Totalt antall dager i sykehus var 16 111 dager og gjennomsnittlig lengde på sykehusopphold var tre dager.

Selv om akutt blindtarmbetennelse er den vanligste årsaken til kirurgisk akuttmottak, er diagnosen fortsatt utfordrende. Den kliniske diagnosen har tidligere vært basert på pasienthistorie, fysisk undersøkelse og laboratoriefunn samt den klinisk kirurgiske diagnosen. Flere skåringssystemer er laget for å hjelpe til med diagnostisering av akutt blindtarmbetennelse18-20, men nøyaktigheten av klinisk diagnose uten preoperativ bildediagnostikk er ca. 76 - 80 % for kombinerte pasientgrupper av menn og kvinner.

Siden akutt blindtarmbetennelse historisk har vært antatt å alltid utvikle seg til perforering som krever akutt blindtarmsoperasjon, har høye negative blindtarmbetennelser til og med opptil 40 % i enkelte pasientpopulasjoner tidligere blitt akseptert som god kirurgisk praksis. De siste to tiårene har bruk av dedikert bildediagnostikk i akutt abdomen generelt og også ved akutt blindtarmbetennelse ført til forbedret diagnostisk nøyaktighet.

Basert på store epidemiologiske studier er det nå kjent at komplisert (perforert) og ukomplisert (ikke-perforert) blindtarmbetennelse har fulgt ulike epidemiologiske trender. Disse ikke-assosierte epidemiologiske trendene antyder forskjellig patofysiologi for de to formene for blindtarmbetennelse. Differensialdiagnosen er avgjørende da pasienter med en ukomplisert akutt blindtarmbetennelse kanskje ikke trenger kirurgisk inngrep og kan oppleve til og med spontan oppløsning uten perforering. Flertallet (omtrent 80 %) av tilfellene av akutt blindtarmbetennelse er ukomplisert.

Komplisert akutt blindtarmbetennelse definert som et funn av en perforasjon, blindtarm, abscess eller mistanke om en svulst, krever akutt blindtarmsoperasjon med unntak av tilfeller med abscess da de ofte behandles konservativt.

Appendikolitt er en forkalket fekal konkresjon i blindtarmen som resulterer i intern luminal obstruksjon, og det er den vanligste formen for komplisert akutt blindtarmbetennelse. I den første randomiserte studien av Vons et al. Ved å sammenligne operativ behandling og antibiotikabehandling ved bruk av CT som diagnostisk inklusjonskriterium, var tilstedeværelsen av en blindtarm ved preoperativ CT-skanning den eneste faktoren som signifikant økte risikoen for komplisert blindtarmbetennelse, og det var også den eneste faktoren assosiert med svikt i antibiotikabehandling for akutt blindtarmbetennelse. Faktisk, hvis Vons et al hadde ekskludert pasientene med en blindtarm fra analysen, ville ingen signifikant forskjell i forekomsten av post-intervensjon peritonitt mellom behandlingsgruppene blitt lagt merke til i studien deres.

CT-avbildning er den primære avbildningsmodaliteten og den gyldne standarden for diagnostisering av akutt blindtarmbetennelse, da den etablerer diagnosen med nesten perfekt diagnostisk nøyaktighet. Fordelene med CT-avbildning er høy nøyaktighet, tilgjengelighet, enkel ytelse og tolkning, og at den sjelden påvirkes av tarmgass, sterke magesmerter eller ekstrem kroppshabitus. Den største ulempen med CT er eksponering for stråling.

Den økte bruken av preoperativ CT-avbildning har blitt evaluert grundig ved å evaluere dens innvirkning på den negative blindtarmsoperasjonen som reduserer antallet unødvendige blindtarmsoperasjoner. I 2010 ble en obligatorisk retningslinje for bildediagnostikk for mistanke om akutt blindtarmbetennelse implementert i Nederland. Etter implementering falt den negative blindtarmsoperasjonen betydelig fra 23 % til 6 % (s

Den gunstige diagnostiske ytelsen til CT-avbildning har oppmuntret til optimalisering av protokollen for å minimere eksponering for stråling gjennom utvikling av lavdose-CT-protokoller. Lavdoseprotokoller balanserer med så lavt som rimelig oppnåelig-prinsippet samtidig som diagnostisk nøyaktighet opprettholdes. Imidlertid er lavdoseprotokoller med intravenøs kontrast fortsatt ikke implementert i rutinemessig klinisk praksis. Disse protokollene krever mer avansert optimalisering og validering på grunn av det bredere behovet for kontrastforbedret vurdering. Kim et al viste at kontrastforsterket lavdose-CT (median stråledose 116 mmGy i doselengdeprodukt) ikke var dårligere enn standarddose kontrastforsterket CT (median stråledose 521 mmGy), med negative blindtarmsoperasjoner på 3,5 % og 3,2 % og ingen statistisk signifikans i blindtarmsperforasjonsrater eller pasienter som trenger ytterligere bildediagnostikk.

Etterforskerne har utført en prospektiv observasjonsstudie (OPTICAP studie, NCT02533869, godkjenning av etisk komité ved Turku universitetssykehus) for å optimalisere en lavdose CT-skanning for både diagnostisering av akutt blindtarmbetennelse og for å skille ukomplisert akutt blindtarmbetennelse fra en komplisert akutt blindtarmbetennelse. I denne studien ble fantomavbildning med 15 forskjellige bildebehandlingsprotokoller utført med sikte på å minimere stråling med optimal diagnostisk nøyaktighet. Fantomprotokollene ble vurdert ved blindevaluering av to gastrointestinale radiologer, og de to best presterende protokollene ble valgt for den kliniske fasen. Den kliniske evalueringen inkluderte å utføre begge disse bildebehandlingsprotokollene for pasienter med mistanke om ukomplisert akutt blindtarmbetennelse evaluert av en senior fordøyelseskirurg. Alle de registrerte pasientene gjennomgikk laparoskopisk appendektomi for å evaluere sensitiviteten og spesifisiteten til bildebehandlingsprotokollene. De mest optimale bildebehandlingsprotokollene ble valgt for bruk i APPAC II-studien; en lavdose CT-protokoll for pasienter med BMI under 30 og en optimalisert standard CT-protokoll for pasienter med BMI over 30.

I over et århundre har appendektomi vært standardbehandling for alle pasienter med akutt blindtarmbetennelse. Imidlertid har resultatene av vår APPAC-studie nå vist at flertallet (73 %) av pasienter med ukomplisert akutt blindtarmbetennelse ble vellykket behandlet med antibiotika alene. Vi viste også at ingen av pasientene som initialt ble behandlet med antibiotika og senere ble appendektomi hadde store komplikasjoner eller økt sykelighet, noe som definerer antibiotikabehandling som en sikker førstelinjebehandling. Pasienter med en komplisert akutt blindtarmbetennelse krever akutt blindtarmsoperasjon og tidlig identifisering av disse pasientene er av vital betydning. Laparoskopisk appendektomi har blitt den gyldne standarden for appendektomi som gir lavere sykelighet og raskere restitusjon sammenlignet med åpen appendektomi. For pasienter med ukomplisert akutt blindtarmbetennelse er tiden inne for å vurdere å forlate rutinemessig blindtarmsoperasjon og evaluere optimal bruk av antibiotikabehandling.

Målet med studien er å optimalisere antibiotikabehandlingen for ukomplisert akutt blindtarmbetennelse ved å evaluere suksessen til behandlingen i begge studiegruppene og ved å sammenligne intravenøs antibiotikabehandling etterfulgt av peroral antibiotika med per oral antibiotika monoterapi. Studiens hypotese er at bredspektrede intravenøse antibiotika som krever ytterligere sykehusressurser ikke er nødvendig for behandling av ukomplisert akutt blindtarmbetennelse, og at per oral monoterapi ikke er dårligere enn kombinasjonen av intravenøs og per oral antibiotikabehandling. Det sekundære målet er å evaluere resultatene av den randomiserte APPAC-studien i en prospektiv pasientkohort ved å implementere antibiotikabehandling som førstelinjebehandling for ukomplisert akutt blindtarmbetennelse i klinisk praksis.