Optimalizace antibiotické léčby nekomplikované akutní apendicitidy (APPACII)

Akutní apendicitida je nejčastější příčinou bolesti břicha na pohotovostních odděleních a apendektomie je nejčastější akutní břišní operace. Celoživotní riziko akutní apendicitidy u mužů je 8,6 % a 6,7 ​​% u žen. Ve Finsku bylo podle údajů Stakes v roce 2010 provedeno 6 377 apendektomií (3 242 u mužů, 3 135 u žen, střední věk 35 let). Celkový počet dní v nemocnici byl 16 111 dní a průměrná délka hospitalizace byla tři dny.

Přestože akutní apendicitida je nejčastějším důvodem návštěvy chirurgické pohotovosti, její diagnostika stále zůstává náročná. Klinická diagnóza byla dříve založena na anamnéze pacienta, fyzikálním vyšetření a laboratorních nálezech a také na klinické chirurgické diagnóze. Bylo vytvořeno několik skórovacích systémů, které pomáhají při diagnostice akutní apendicitidy18-20, ale přesnost klinické diagnózy bez předoperačního zobrazení je asi 76–80 % pro kombinované skupiny pacientů mužů a žen.

Vzhledem k tomu, že se historicky předpokládalo, že akutní apendicitida vždy progreduje do perforace vyžadující nouzovou apendektomii, vysoké procento negativních apendektomií, dokonce až 40 % u některých populací pacientů, bylo dříve akceptováno jako dobrá chirurgická praxe. V posledních dvou desetiletích vedlo použití specializovaného zobrazování u akutního břicha obecně a také u akutní apendicitidy ke zlepšení diagnostické přesnosti.

Na základě velkých epidemiologických studií je nyní známo, že komplikovaná (perforovaná) a nekomplikovaná (neperforovaná) apendicitida sledovala různé epidemiologické trendy. Tyto nesouvisející epidemiologické trendy naznačují odlišnou patofyziologii těchto dvou forem apendicitidy. Diferenciální diagnóza je zásadní, protože pacienti s nekomplikovanou akutní apendicitidou nemusí vyžadovat chirurgický zákrok a může dojít dokonce ke spontánnímu ústupu bez perforace. Většina (cca 80 %) případů akutní apendicitidy je nekomplikovaného charakteru.

Komplikovaná akutní apendicitida definovaná jako nález perforace, apendicolitu, abscesu nebo podezření na tumor vyžaduje urgentní apendektomii s výjimkou případů s abscesem, protože jsou často řešeny konzervativně.

Appendiolit je kalcifikovaný fekální konkrement v apendixu vedoucí k vnitřní luminální obstrukci a je nejčastější formou komplikované akutní apendicitidy. V první randomizované studii Vons et al. při srovnání operační léčby a antibiotické terapie s použitím CT jako diagnostického zařazovacího kritéria byla přítomnost apendicolitu na předoperačním CT vyšetření jediným faktorem, který významně zvyšoval riziko komplikované apendicitidy a byl také jediným faktorem spojeným se selháním antibiotické léčby akutní apendicitida. Pokud by Vons et al ze své analýzy vyloučili pacienty s apendikolitem, nebyl by v jejich studii zaznamenán žádný významný rozdíl ve výskytu postintervenční peritonitidy mezi léčebnými skupinami.

CT zobrazení je primární zobrazovací modalitou a zlatým standardem v diagnostice akutní apendicitidy, protože stanovuje diagnózu s téměř dokonalou diagnostickou přesností. Výhodou CT zobrazení je vysoká přesnost, dostupnost, snadnost provedení a interpretace a to, že je zřídka ovlivněno plynatostí, silnou bolestí břicha nebo extrémním tělesným habitem. Hlavní nevýhodou CT je expozice záření.

Zvýšené používání předoperačního CT zobrazení bylo důkladně vyhodnoceno vyhodnocením jeho dopadu na míru negativních apendektomií snižujících počet zbytečných apendektomií. V roce 2010 byla v Nizozemsku zavedena povinná zobrazovací směrnice pro podezření na akutní apendicitidu. Po zavedení se míra negativní apendektomie výrazně snížila z 23 % na 6 % (str

Příznivý diagnostický výkon CT zobrazení podnítil optimalizaci protokolu k minimalizaci expozice záření prostřednictvím vývoje nízkodávkových CT protokolů. Nízkodávkové protokoly vyvažují tak nízký, jak je rozumně dosažitelný princip při zachování diagnostické přesnosti. Nízkodávkové protokoly s intravenózním kontrastem však stále nejsou v běžné klinické praxi implementovány. Tyto protokoly vyžadují pokročilejší optimalizaci a validaci kvůli širší potřebě hodnocení se zvýšeným kontrastem. Kim et al prokázali, že kontrastem zesílené CT nízké dávky (střední dávka záření 116 mmGy v produktu s délkou dávky) nebylo horší než CT se standardní dávkou kontrastu zesílené CT (střední dávka záření 521 mmGy), s mírou negativní apendektomie 3,5 % a 3,2 % v uvedeném pořadí a žádná statistická významnost v míře perforace apendixu nebo u pacientů vyžadujících další zobrazení.

Vyšetřovatelé provedli prospektivní observační studii (studie OPTICAP, NCT02533869, schválení Etickou komisí Fakultní nemocnice v Turku), aby optimalizovali nízkodávkovaný CT sken pro diagnostiku akutní apendicitidy a pro odlišení nekomplikované akutní apendicitidy od komplikované akutní apendicitidy. V této studii bylo provedeno fantomové zobrazování s 15 různými zobrazovacími protokoly s cílem minimalizovat záření s optimální diagnostickou přesností. Fantomové protokoly byly hodnoceny zaslepeným hodnocením dvou gastrointestinálních radiologů a pro klinickou fázi byly vybrány dva nejlépe fungující protokoly. Klinické hodnocení zahrnovalo provedení obou těchto zobrazovacích protokolů u pacientů s podezřením na nekomplikovanou akutní apendicitidu hodnocenou starším zažívacím chirurgem. Všichni zařazení pacienti podstoupili laparoskopickou apendektomii za účelem vyhodnocení senzitivity a specificity zobrazovacích protokolů. Pro použití ve studii APPAC II byly vybrány nejoptimálnější zobrazovací protokoly; jeden nízkodávkový CT protokol pro pacienty s BMI pod 30 a jeden optimalizovaný standardní CT protokol pro pacienty s BMI nad 30.

Již více než století je apendektomie standardní léčbou všech pacientů s akutní apendicitidou. Výsledky naší studie APPAC však nyní ukázaly, že většina (73 %) pacientů s nekomplikovanou akutní apendicitidou byla úspěšně léčena pouze antibiotiky. Prokázali jsme také, že žádný z pacientů léčených zpočátku antibiotiky a později podstupujících apendektomii neměl větší komplikace nebo zvýšenou morbiditu definující antibiotickou terapii jako bezpečnou léčbu první volby. Pacienti s komplikovanou akutní apendicitidou vyžadují urgentní apendektomii a včasná identifikace těchto pacientů je životně důležitá. Laparoskopická apendektomie se stala zlatým standardem pro apendektomii poskytující nižší morbiditu a rychlejší zotavení ve srovnání s otevřenou apendektomií. U pacientů s nekomplikovanou akutní apendicitidou nastal čas zhodnotit opuštění rutinní apendektomie a zhodnotit optimální použití antibiotické terapie.

Cílem studie je optimalizovat antibiotickou terapii nekomplikované akutní apendicitidy hodnocením úspěšnosti léčby v obou sledovaných skupinách a srovnáním intravenózní antibiotické terapie následované perorálními antibiotiky s perorální monoterapií antibiotiky. Hypotézou studie je, že širokospektrá intravenózní antibiotika vyžadující další nemocniční zdroje nejsou pro léčbu nekomplikované akutní apendicitidy nezbytná a že perorální monoterapie není horší než kombinace intravenózní a perorální antibiotické terapie. Sekundárním cílem je zhodnotit výsledky randomizované studie APPAC na prospektivní kohortě pacientů zavedením antibiotické terapie jako léčby první volby nekomplikované akutní apendicitidy v klinické praxi.