Optimalisatie van de antibioticabehandeling van ongecompliceerde acute appendicitis (APPACII)

Acute appendicitis is de meest voorkomende oorzaak van buikpijn op spoedeisende hulpafdelingen en appendectomie is de meest voorkomende spoedoperatie aan de buik. Het levenslange risico op acute appendicitis bij mannen is 8,6% en 6,7% bij vrouwen. Volgens gegevens van Stakes werden in Finland in 2010 6 377 blindedarmoperaties uitgevoerd (3242 bij mannen, 3135 bij vrouwen, mediane leeftijd 35 jaar). Het totale aantal dagen ziekenhuiszorg was 16 111 dagen en de gemiddelde opnameduur was drie dagen.

Hoewel acute blindedarmontsteking de meest voorkomende reden is voor een bezoek aan de spoedeisende hulp, blijft de diagnose ervan een uitdaging. De klinische diagnose was eerder gebaseerd op de anamnese van de patiënt, lichamelijk onderzoek en laboratoriumbevindingen, evenals de klinische chirurgische diagnose. Er zijn verschillende scoresystemen ontwikkeld om te helpen bij de diagnose van acute appendicitis18-20, maar de nauwkeurigheid van de klinische diagnose zonder preoperatieve beeldvorming is ongeveer 76-80% voor gecombineerde patiëntengroepen van mannen en vrouwen.

Aangezien men van oudsher dacht dat acute appendicitis altijd evolueert naar perforatie die een noodappendectomie vereist, werden hoge negatieve appendectomiepercentages, zelfs tot 40% in sommige patiëntenpopulaties, eerder geaccepteerd als een goede chirurgische praktijk. De afgelopen twee decennia heeft het gebruik van speciale beeldvorming bij acute buik in het algemeen en ook bij acute appendicitis geleid tot verbeterde diagnostische nauwkeurigheid.

Op basis van grote epidemiologische studies is nu bekend dat gecompliceerde (geperforeerde) en ongecompliceerde (niet-geperforeerde) appendicitis verschillende epidemiologische trends hebben gevolgd. Deze niet-geassocieerde epidemiologische trends suggereren een verschillende pathofysiologie voor de twee vormen van appendicitis. De differentiële diagnose is essentieel omdat patiënten met een ongecompliceerde acute appendicitis mogelijk geen chirurgische ingreep nodig hebben en zelfs een spontane genezing zonder perforatie kunnen ervaren. De meerderheid (ongeveer 80%) van de gevallen van acute appendicitis is van ongecompliceerde aard.

Gecompliceerde acute appendicitis, gedefinieerd als de bevinding van een perforatie, appendicoliet, abces of een vermoeden van een tumor, vereist een nood-appendectomie, met uitzondering van gevallen met een abces, aangezien deze vaak conservatief worden behandeld.

Appendicoliet is een verkalkte fecale concretie in de appendix die resulteert in interne luminale obstructie en het is de meest voorkomende vorm van gecompliceerde acute appendicitis. In de eerste gerandomiseerde studie van Vons et al. het vergelijken van operatieve behandeling en antibiotische therapie met CT als diagnostisch inclusiecriterium, de aanwezigheid van een appendicoliet in preoperatieve CT-scan was de enige factor die het risico op gecompliceerde appendicitis significant verhoogde en het was ook de enige factor die verband hield met het falen van antibiotische therapie voor acute blindedarmontsteking. Inderdaad, als Vons et al de patiënten met een blindedarm hadden uitgesloten van hun analyse, zou er geen significant verschil in de incidentie van peritonitis na de interventie tussen de behandelingsgroepen zijn opgemerkt in hun studie.

CT-beeldvorming is de primaire beeldvormingsmodaliteit en de gouden standaard bij de diagnose van acute appendicitis, aangezien het de diagnose stelt met bijna perfecte diagnostische nauwkeurigheid. De voordelen van CT-beeldvorming zijn hoge nauwkeurigheid, beschikbaarheid, gemak van uitvoering en interpretatie, en dat het zelden wordt beïnvloed door darmgas, ernstige buikpijn of extreme lichaamsgewoonten. Het grootste nadeel van CT is blootstelling aan straling.

Het toegenomen gebruik van preoperatieve CT-beeldvorming is grondig geëvalueerd door de impact ervan op het aantal negatieve appendectomieën te evalueren, waardoor het aantal onnodige appendectomieën wordt verminderd. In 2010 is in Nederland een verplichte beeldvormingsrichtlijn voor verdenking op acute appendicitis ingevoerd. Na implementatie daalde het aantal negatieve appendectomieën significant van 23% naar 6% (p

De gunstige diagnostische prestaties van CT-beeldvorming hebben de optimalisatie van het protocol aangemoedigd om de blootstelling aan straling te minimaliseren door de ontwikkeling van CT-protocollen met een lage dosis. Protocollen voor lage doses balanceren met het zo laag als redelijkerwijs haalbaar-principe terwijl de diagnostische nauwkeurigheid behouden blijft. Protocollen voor lage doses met intraveneus contrast worden echter nog steeds niet geïmplementeerd in de routinematige klinische praktijk. Deze protocollen vereisen meer geavanceerde optimalisatie en validatie vanwege de bredere behoefte aan contrastversterkte beoordeling. Kim et al toonden aan dat CT met contrastversterkte lage dosis (mediane stralingsdosis 116 mmGy in dosislengteproduct) niet onderdoen voor CT met contrastversterkte standaarddosis (mediane stralingsdosis 521 mmGy), met negatieve appendectomiepercentages van 3,5% en 3,2% respectievelijk en geen statistische significantie in appendixperforatiepercentages of patiënten die aanvullende beeldvorming nodig hebben.

De onderzoekers hebben een prospectieve observationele studie uitgevoerd (OPTICAP-studie, NCT02533869, ethische commissie van Turku University Hospital-goedkeuring) om een ​​lage dosis CT-scan te optimaliseren voor zowel de diagnose van acute appendicitis als om ongecompliceerde acute appendicitis te onderscheiden van een gecompliceerde acute appendicitis. In deze studie werden fantoombeeldvorming met 15 verschillende beeldvormingsprotocollen uitgevoerd met als doel de straling te minimaliseren met optimale diagnostische nauwkeurigheid. De fantoomprotocollen werden beoordeeld door geblindeerde evaluatie van twee gastro-intestinale radiologen en de twee best presterende protocollen werden gekozen voor de klinische fase. De klinische evaluatie omvatte het uitvoeren van beide beeldvormingsprotocollen voor patiënten met vermoedelijke ongecompliceerde acute appendicitis, beoordeeld door een senior spijsverteringschirurg. Alle ingeschreven patiënten ondergingen een laparoscopische appendectomie om de gevoeligheid en specificiteit van de beeldvormingsprotocollen te evalueren. De meest optimale beeldvormingsprotocollen werden geselecteerd voor gebruik in de APPAC II-studie; één laaggedoseerd CT-protocol voor patiënten met een BMI van minder dan 30 en één geoptimaliseerd standaard CT-protocol voor patiënten met een BMI van meer dan 30.

Appendectomie is al meer dan een eeuw de standaardbehandeling voor alle patiënten met acute appendicitis. De resultaten van onze APPAC-studie hebben nu echter aangetoond dat de meerderheid (73%) van de patiënten met ongecompliceerde acute appendicitis succesvol werd behandeld met alleen antibiotica. We toonden ook aan dat geen van de patiënten die in eerste instantie met antibiotica werden behandeld en later een appendectomie ondergingen, ernstige complicaties of verhoogde morbiditeit had, waardoor antibiotische therapie als een veilige eerstelijnsbehandeling werd gedefinieerd. Patiënten met een gecompliceerde acute appendicitis hebben een acute appendectomie nodig en vroege identificatie van deze patiënten is van cruciaal belang. Laparoscopische appendectomie is de gouden standaard geworden voor appendectomie en biedt lagere morbiditeit en sneller herstel in vergelijking met open appendectomie. Voor patiënten met een ongecompliceerde acute appendicitis is het tijd om te evalueren of routinematige appendectomie kan worden opgegeven en of de antibioticatherapie optimaal kan worden gebruikt.

Het doel van de studie is om de antibioticatherapie voor ongecompliceerde acute appendicitis te optimaliseren door het succes van de behandeling in beide onderzoeksgroepen te evalueren en door intraveneuze antibioticatherapie gevolgd door orale antibiotica te vergelijken met per orale antibioticamonotherapie. De onderzoekshypothese is dat intraveneuze breedspectrumantibiotica waarvoor extra ziekenhuismiddelen nodig zijn niet nodig zijn voor de behandeling van ongecompliceerde acute appendicitis en dat per orale monotherapie niet-inferieur is aan de combinatie van intraveneuze en per orale antibioticatherapie. Het secundaire doel is om de resultaten van de gerandomiseerde APPAC-studie in een prospectief patiëntencohort te evalueren door antibiotische therapie te implementeren als eerstelijnsbehandeling voor ongecompliceerde acute appendicitis in de klinische praktijk.