Optimering af antibiotikabehandlingen af ​​ukompliceret akut blindtarmsbetændelse (APPACII)

Akut blindtarmsbetændelse er den hyppigste årsag til mavesmerter på akutmodtagelser, og blindtarmsoperation er den mest almindelige akutte mavekirurgi. Livstidsrisikoen for akut blindtarmsbetændelse hos mænd er 8,6 % og 6,7 % hos kvinder. I Finland blev der ifølge Stakes-data udført 6 377 blindtarmsoperationer (3242 hos mænd, 3135 hos kvinder, medianalder 35 år) i 2010. Det samlede antal dage i hospitalsbehandling var 16 111 dage, og den gennemsnitlige varighed af hospitalsophold var tre dage.

Selvom akut blindtarmsbetændelse er den mest almindelige årsag til kirurgisk skadestuebesøg, er diagnosen stadig udfordrende. Den kliniske diagnose har tidligere været baseret på patienthistorie, fysisk undersøgelse og laboratoriefund samt den klinisk kirurgiske diagnose. Adskillige scoringssystemer er blevet skabt for at hjælpe med diagnosticering af akut blindtarmsbetændelse18-20, men nøjagtigheden af ​​klinisk diagnose uden præoperativ billeddannelse er omkring 76 - 80 % for kombinerede patientgrupper af mænd og kvinder.

Da akut blindtarmsbetændelse historisk har været anset for altid at udvikle sig til perforation, der kræver akut blindtarmsoperation, er høje negative blindtarmsbetændelse, selv op til 40 % i nogle patientpopulationer, tidligere blevet accepteret som god kirurgisk praksis. I de sidste to årtier har brugen af ​​dedikeret billeddiagnostik i akut abdomen generelt og også ved akut blindtarmsbetændelse ført til forbedret diagnostisk nøjagtighed.

Baseret på store epidemiologiske undersøgelser er det nu kendt, at kompliceret (perforeret) og ukompliceret (ikke-perforeret) blindtarmsbetændelse har fulgt forskellige epidemiologiske tendenser. Disse uassocierede epidemiologiske tendenser antyder forskellig patofysiologi for de to former for blindtarmsbetændelse. Differentialdiagnosen er essentiel, da patienter med en ukompliceret akut blindtarmsbetændelse muligvis ikke har behov for kirurgisk indgreb og kan opleve selv spontan opløsning uden perforering. Størstedelen (ca. 80 %) af tilfældene af akut blindtarmsbetændelse er af ukompliceret karakter.

Kompliceret akut blindtarmsbetændelse defineret som et fund af en perforation, blindtarmsbetændelse, byld eller mistanke om en tumor, kræver akut blindtarmsoperation med undtagelse af tilfælde med byld, da de ofte behandles konservativt.

Blindtarmsbetændelse er en forkalket fækal konkretion i appendiks, der resulterer i intern luminal obstruktion, og det er den mest almindelige form for kompliceret akut appendicitis. I den første randomiserede undersøgelse af Vons et al. ved sammenligning af operativ behandling og antibiotikabehandling ved brug af CT som diagnostisk inklusionskriterium, var tilstedeværelsen af ​​en blindtarm ved præoperativ CT-skanning den eneste faktor, der signifikant øgede risikoen for kompliceret blindtarmsbetændelse, og det var også den eneste faktor, der var forbundet med svigt af antibiotikabehandling for akut blindtarmsbetændelse. Faktisk, hvis Vons et al havde udelukket patienter med en blindtarm fra deres analyse, ville der ikke være bemærket nogen signifikant forskel i forekomsten af ​​post-intervention peritonitis mellem behandlingsgrupperne i deres undersøgelse.

CT-billeddannelse er den primære billeddannelsesmodalitet og den gyldne standard i diagnosticering af akut blindtarmsbetændelse, da den etablerer diagnosen med næsten perfekt diagnostisk nøjagtighed. Fordelene ved CT-billeddannelse er høj nøjagtighed, tilgængelighed, let ydelse og fortolkning, og at den sjældent påvirkes af tarmgas, svære mavesmerter eller ekstrem kropshabitus. Den største ulempe ved CT er udsættelse for stråling.

Den øgede brug af præoperativ CT-billeddannelse er blevet evalueret grundigt ved at evaluere dens indvirkning på den negative blindtarmsoperation, hvilket reducerer antallet af unødvendige blindtarmsoperationer. I 2010 blev en obligatorisk billeddiagnostisk retningslinje for formodet akut blindtarmsbetændelse implementeret i Holland. Efter implementeringen faldt den negative blindtarmsoperation signifikant fra 23 % til 6 % (s

Den gunstige diagnostiske ydeevne af CT-billeddannelse har tilskyndet til optimering af protokollen for at minimere eksponeringen for stråling gennem udvikling af lavdosis-CT-protokoller. Lavdosisprotokoller balancerer med princippet så lavt som med rimelighed kan opnås, mens diagnostisk nøjagtighed opretholdes. Lavdosisprotokoller med intravenøs kontrast er dog stadig ikke implementeret i rutinemæssig klinisk praksis. Disse protokoller kræver mere avanceret optimering og validering på grund af det bredere behov for kontrastforstærket vurdering. Kim et al viste, at kontrastforstærket lavdosis CT (median strålingsdosis 116 mmGy i dosislængde produkt) ikke var ringere end standarddosis kontrastforstærket CT (median strålingsdosis 521 mmGy) med negative blindtarmsoperationer på 3,5 % og 3,2 % og ingen statistisk signifikans i blindtarmsperforationsrater eller patienter, der kræver yderligere billeddannelse.

Efterforskerne har udført et prospektivt observationsstudie (OPTICAP-forsøg, NCT02533869, etisk udvalg for Turku Universitetshospital godkendelse) for at optimere en lavdosis CT-scanning til både diagnosticering af akut blindtarmsbetændelse og til at skelne ukompliceret akut blindtarmsbetændelse fra en kompliceret akut blindtarmsbetændelse. I denne undersøgelse blev der udført fantombilleddannelse med 15 forskellige billeddannelsesprotokoller med det formål at minimere stråling med optimal diagnostisk nøjagtighed. Fantomprotokollerne blev vurderet ved blindevaluering af to gastrointestinale radiologer, og de to bedst ydende protokoller blev valgt til den kliniske fase. Den kliniske evaluering omfattede udførelse af begge disse billeddiagnostiske protokoller for patienter med mistanke om ukompliceret akut blindtarmsbetændelse evalueret af en senior fordøjelseskirurg. Alle de tilmeldte patienter gennemgik laparoskopisk blindtarmsoperation for at evaluere følsomheden og specificiteten af ​​billeddannelsesprotokollerne. De mest optimale billeddannelsesprotokoller blev udvalgt til brug i APPAC II-forsøget; en lavdosis CT-protokol til patienter med BMI under 30 og en optimeret standard CT-protokol til patienter med BMI over 30.

I over et århundrede har blindtarmsoperation været standardbehandlingen for alle patienter med akut blindtarmsbetændelse. Imidlertid har resultaterne af vores APPAC-forsøg nu vist, at størstedelen (73%) af patienter med ukompliceret akut blindtarmsbetændelse blev behandlet med antibiotika alene. Vi viste også, at ingen af ​​de patienter, der oprindeligt blev behandlet med antibiotika og senere under appendektomi, havde større komplikationer eller øget sygelighed, hvilket definerede antibiotikabehandling som en sikker førstelinjebehandling. Patienter med en kompliceret akut blindtarmsbetændelse kræver akut blindtarmsoperation, og tidlig identifikation af disse patienter er af vital betydning. Laparoskopisk blindtarmsoperation er blevet den gyldne standard for blindtarmsoperation, hvilket giver lavere sygelighed og hurtigere genopretning sammenlignet med åben blindtarmsoperation. For patienter med ukompliceret akut blindtarmsbetændelse er tiden inde til at evaluere at opgive rutinemæssig blindtarmsoperation og evaluere den optimale brug af antibiotikabehandling.

Formålet med undersøgelsen er at optimere antibiotikabehandlingen for ukompliceret akut blindtarmsbetændelse ved at evaluere succesen af ​​behandlingen i begge undersøgelsesgrupper og ved at sammenligne intravenøs antibiotikabehandling efterfulgt af peroral antibiotika med per oral antibiotika monoterapi. Studiehypotesen er, at bredspektrede intravenøse antibiotika, der kræver yderligere hospitalsressourcer, ikke er nødvendige til behandling af ukompliceret akut blindtarmsbetændelse, og at per oral monoterapi ikke er ringere end kombinationen af ​​intravenøs og per oral antibiotikabehandling. Det sekundære mål er at evaluere resultaterne af det randomiserede APPAC-studie i en prospektiv patientkohorte ved at implementere antibiotikabehandling som førstelinjebehandling af ukompliceret akut blindtarmsbetændelse i klinisk praksis.