Оптимизация антибиотикотерапии неосложненного острого аппендицита (APPACII)

Острый аппендицит является наиболее частой причиной болей в животе в отделениях неотложной помощи, а аппендэктомия является наиболее распространенной экстренной абдоминальной операцией. Пожизненный риск острого аппендицита у мужчин составляет 8,6%, у женщин — 6,7%. В Финляндии, по данным Stakes, в 2010 г. было выполнено 6 377 аппендэктомий (3242 у мужчин, 3135 у женщин, средний возраст 35 лет). Общее количество дней пребывания в стационаре составило 16 111 дней, а средняя продолжительность пребывания в больнице составила три дня.

Хотя острый аппендицит является наиболее частой причиной обращения в хирургическое отделение неотложной помощи, его диагностика по-прежнему остается сложной задачей. Клинический диагноз ранее основывался на истории болезни, физикальном осмотре и лабораторных данных, а также на клиническом хирургическом диагнозе. Для помощи в диагностике острого аппендицита было создано несколько систем оценки18-20, но точность клинического диагноза без предоперационной визуализации составляет около 76-80% для объединенных групп пациентов мужского и женского пола.

Поскольку исторически считалось, что острый аппендицит всегда прогрессирует до перфорации, требующей экстренной аппендэктомии, высокие показатели негативной аппендэктомии, даже до 40% в некоторых популяциях пациентов, ранее считались хорошей хирургической практикой. За последние два десятилетия использование специальной визуализации при остром животе в целом, а также при остром аппендиците привело к повышению точности диагностики.

На основании крупных эпидемиологических исследований в настоящее время известно, что осложненный (перфоративный) и неосложненный (неперфоративный) аппендицит следуют разным эпидемиологическим тенденциям. Эти несвязанные эпидемиологические тенденции предполагают различную патофизиологию двух форм аппендицита. Дифференциальный диагноз имеет важное значение, так как пациентам с неосложненным острым аппендицитом может не потребоваться хирургическое вмешательство, и у них может наблюдаться даже спонтанное разрешение без перфорации. Большинство (около 80 %) случаев острого аппендицита носят неосложненный характер.

Осложненный острый аппендицит, определяемый как обнаружение перфорации, аппендиколита, абсцесса или подозрение на опухоль, требует экстренной аппендэктомии, за исключением случаев с абсцессом, поскольку они часто лечатся консервативно.

Аппендиколит представляет собой обызвествленный фекальный конкремент в аппендиксе, приводящий к обструкции внутреннего просвета, и является наиболее распространенной формой осложненного острого аппендицита. В первом рандомизированном исследовании Vons et al. при сравнении оперативного лечения и антибактериальной терапии с использованием КТ в качестве диагностического критерия включения наличие аппендиколита на предоперационной КТ было единственным фактором, значительно повышавшим риск осложненного аппендицита, а также единственным фактором, связанным с неэффективностью антибактериальной терапии при острый аппендицит. В самом деле, если бы Vons и соавт. исключили из своего анализа пациентов с аппендицитом, в их исследовании не было бы отмечено существенной разницы в частоте возникновения послеоперационного перитонита между группами лечения.

КТ является основным методом визуализации и золотым стандартом в диагностике острого аппендицита, поскольку она позволяет установить диагноз практически с идеальной диагностической точностью. Преимущества КТ-изображения заключаются в высокой точности, доступности, простоте выполнения и интерпретации, а также в том, что на него редко влияют кишечные газы, сильная боль в животе или экстремальный габитус. Основным недостатком КТ является облучение.

Более широкое использование предоперационной КТ было тщательно оценено путем оценки его влияния на частоту отрицательных аппендэктомий, уменьшая количество ненужных аппендэктомий. В 2010 году в Нидерландах было введено обязательное руководство по визуализации при подозрении на острый аппендицит. После внедрения частота негативных аппендэктомий значительно снизилась с 23 % до 6 % (p

Благоприятные диагностические характеристики КТ-изображения способствовали оптимизации протокола для минимизации воздействия радиации за счет разработки протоколов КТ с низкими дозами. Протоколы с низкими дозами уравновешивают принцип настолько низкого уровня, насколько это разумно достижимо, сохраняя при этом диагностическую точность. Однако низкодозовые протоколы с внутривенным контрастированием до сих пор не внедрены в рутинную клиническую практику. Эти протоколы требуют более сложной оптимизации и проверки из-за более широкой потребности в оценке с контрастным усилением. Kim и соавт. показали, что низкодозовая КТ с контрастным усилением (средняя доза облучения 116 ммГр в произведении дозы на длину) не уступает стандартной КТ с контрастным усилением (средняя доза облучения 521 ммГр) с отрицательными показателями аппендэктомии 3,5% и 3,2%. соответственно, и нет статистической значимости в частоте перфорации аппендикса или у пациентов, нуждающихся в дополнительной визуализации.

Исследователи провели проспективное обсервационное исследование (испытание OPTICAP, NCT02533869, одобрено Этическим комитетом университетской больницы Турку) с целью оптимизировать низкодозовую компьютерную томографию как для диагностики острого аппендицита, так и для дифференциации неосложненного острого аппендицита от осложненного острого аппендицита. В этом исследовании была выполнена фантомная визуализация с использованием 15 различных протоколов визуализации, направленная на минимизацию облучения с оптимальной диагностической точностью. Фантомные протоколы были оценены двумя рентгенологами-гастроэнтерологами вслепую, и для клинической фазы были выбраны два наиболее эффективных протокола. Клиническая оценка включала выполнение обоих этих протоколов визуализации у пациентов с подозрением на неосложненный острый аппендицит, осмотренных старшим хирургом-пищеварителем. Всем включенным в исследование пациентам была выполнена лапароскопическая аппендэктомия для оценки чувствительности и специфичности протоколов визуализации. Наиболее оптимальные протоколы визуализации были выбраны для использования в исследовании APPAC II; один протокол низкодозовой КТ для пациентов с ИМТ до 30 и один оптимизированный стандартный протокол КТ для пациентов с ИМТ более 30.

Уже более века аппендэктомия является стандартным методом лечения всех пациентов с острым аппендицитом. Однако результаты нашего исследования APPAC в настоящее время показали, что большинство (73%) пациентов с неосложненным острым аппендицитом успешно лечились только антибиотиками. Мы также показали, что ни у одного из пациентов, первоначально получавших антибиотики, а затем перенесших аппендэктомию, не было серьезных осложнений или повышенной заболеваемости, что определило терапию антибиотиками как безопасное лечение первой линии. Пациенты с осложненным острым аппендицитом нуждаются в экстренной аппендэктомии, и раннее выявление таких пациентов имеет жизненно важное значение. Лапароскопическая аппендэктомия стала золотым стандартом аппендэктомии, обеспечивая более низкую заболеваемость и более быстрое выздоровление по сравнению с открытой аппендэктомией. Для пациентов с неосложненным острым аппендицитом пришло время оценить отказ от рутинной аппендэктомии и оценить оптимальное использование антибактериальной терапии.

Целью исследования является оптимизация антибактериальной терапии неосложненного острого аппендицита путем оценки успеха лечения в обеих исследуемых группах и сравнения внутривенной антибиотикотерапии с последующей пероральной антибиотикотерапией с пероральной монотерапией антибиотиками. Гипотеза исследования заключается в том, что для лечения неосложненного острого аппендицита не требуются внутривенные антибиотики широкого спектра действия, требующие дополнительных ресурсов больницы, и что пероральная монотерапия не уступает комбинации внутривенной и пероральной антибактериальной терапии. Второй целью является оценка результатов рандомизированного исследования APPAC на предполагаемой когорте пациентов путем внедрения антибиотикотерапии в качестве терапии первой линии при неосложненном остром аппендиците в клинической практике.