A szövődménymentes akut vakbélgyulladás antibiotikumos kezelésének optimalizálása (APPACII)

Az akut vakbélgyulladás a hasi fájdalom leggyakoribb oka a sürgősségi osztályokon, és az appendectomia a leggyakoribb sürgősségi hasi műtét. Az akut vakbélgyulladás életre szóló kockázata férfiaknál 8,6%, nőknél 6,7%. Finnországban a Stakes adatai szerint 2010-ben 6 377 vakbélműtétet végeztek (3242 férfiaknál, 3135 nőknél, átlagéletkor 35 év). A kórházi ellátásban eltöltött napok száma összesen 16 111 nap volt, az átlagos kórházi tartózkodás időtartama pedig három nap volt.

Bár az akut vakbélgyulladás a sebészeti sürgősségi osztály látogatásának leggyakoribb oka, diagnózisa továbbra is kihívást jelent. A klinikai diagnózis korábban a beteg anamnézisén, a fizikális vizsgálaton és a laboratóriumi leleteken, valamint a klinikai sebészeti diagnózison alapult. Számos pontozási rendszert hoztak létre az akut vakbélgyulladás diagnosztizálásának elősegítésére18-20, de a klinikai diagnózis pontossága preoperatív képalkotás nélkül körülbelül 76-80% a férfiakból és nőkből álló kombinált betegcsoportok esetében.

Mivel az akut vakbélgyulladást a történelem során úgy gondolták, hogy mindig a sürgősségi vakbéleltávolítást igénylő perforációig fejlődik, néhány betegpopulációban a negatív vakbéleltávolítási arányok magas, akár 40%-át is jó műtéti gyakorlatként fogadták el. Az elmúlt két évtizedben az akut hasban általában, valamint az akut vakbélgyulladásban alkalmazott képalkotó eljárások javult a diagnosztikai pontosság.

Nagy epidemiológiai vizsgálatok alapján ma már ismert, hogy a szövődményes (perforált) és a nem szövődményes (nem perforált) vakbélgyulladás eltérő epidemiológiai trendeket követett. Ezek az összefüggéstelen epidemiológiai tendenciák a vakbélgyulladás két formájának eltérő patofiziológiáját sugallják. A differenciáldiagnózis elengedhetetlen, mivel a szövődménymentes akut vakbélgyulladásban szenvedő betegek nem igényelnek sebészeti beavatkozást, és akár spontán, perforáció nélkül megszűnhetnek. Az akut vakbélgyulladásos esetek többsége (körülbelül 80%) szövődménymentes.

A szövődményes akut vakbélgyulladás, amelyet perforáció, vakbélgyulladás, tályog vagy daganat gyanújaként határoznak meg, sürgős vakbélműtétet igényel, kivéve a tályogos eseteket, mivel ezeket gyakran konzervatív módon kezelik.

Az appendicolith a vakbélben elmeszesedett székletüreg, amely belső luminalis obstrukciót okoz, és a szövődményes akut vakbélgyulladás leggyakoribb formája. Vons és munkatársai első randomizált vizsgálatában. Összehasonlítva az operatív kezelést és a CT-t mint diagnosztikai kritériumot alkalmazó antibiotikus terápiát, a preoperatív CT-vizsgálat során a vakbélgyulladás jelenléte volt az egyetlen olyan tényező, amely jelentősen növelte a szövődményes vakbélgyulladás kockázatát, és ez volt az egyetlen tényező, amely összefüggésbe hozható az antibiotikum-terápia sikertelenségével. akut vakbélgyulladás. Valójában, ha Vons és munkatársai kizárták volna a vakbélgyulladásban szenvedő betegeket az elemzésükből, vizsgálatuk során nem észleltek volna szignifikáns különbséget a beavatkozás utáni hashártyagyulladás előfordulási gyakoriságában a kezelési csoportok között.

A CT-képalkotás az elsődleges képalkotó módszer és az aranystandard az akut vakbélgyulladás diagnosztikájában, mivel szinte tökéletes diagnosztikai pontossággal állítja fel a diagnózist. A CT-képalkotás előnyei a nagy pontosság, a rendelkezésre állás, a könnyű kivitelezés és értelmezés, valamint az, hogy ritkán befolyásolja a bélgáz, az erős hasi fájdalom vagy az extrém testszokás. A CT fő hátránya a sugárzásnak való kitettség.

A preoperatív CT képalkotás fokozott alkalmazását alaposan értékelték, értékelve annak a negatív vakbélműtétek arányára gyakorolt ​​hatását, csökkentve a szükségtelen vakbélműtétek számát. 2010-ben Hollandiában kötelező képalkotó irányelvet vezettek be az akut vakbélgyulladás gyanúja esetén. A végrehajtást követően a negatív vakbélműtét aránya jelentősen, 23%-ról 6%-ra csökkent

A CT-képalkotás kedvező diagnosztikai teljesítménye ösztönözte a protokoll optimalizálását a sugárzásnak való kitettség minimalizálása érdekében az alacsony dózisú CT-protokollok kifejlesztésén keresztül. Az alacsony dózisú protokollok egyensúlyt teremtenek a lehető legalacsonyabb értékkel, miközben megőrzik a diagnosztikai pontosságot. Az intravénás kontrasztot tartalmazó alacsony dózisú protokollokat azonban még mindig nem alkalmazzák a rutin klinikai gyakorlatban. Ezek a protokollok fejlettebb optimalizálást és érvényesítést igényelnek, mivel nagyobb szükség van a kontrasztjavított értékelésre. Kim és munkatársai kimutatták, hogy a kontrasztanyagos, alacsony dózisú CT (a dózishosszú termékben 116 mmGy medián sugárdózis) nem volt rosszabb, mint a standard dózisú kontrasztanyagos CT (medián sugárdózis 521 mmGy), 3,5%-os és 3,2%-os negatív appendectomia aránnyal. és nincs statisztikai szignifikancia a vakbél perforáció gyakoriságában vagy a további képalkotást igénylő betegekben.

A kutatók prospektív megfigyelési vizsgálatot végeztek (OPTICAP vizsgálat, NCT02533869, a Turku Egyetemi Kórház Etikai Bizottsága jóváhagyása), hogy optimalizálják az alacsony dózisú CT-vizsgálatot mind az akut vakbélgyulladás diagnosztizálására, mind a szövődménymentes akut vakbélgyulladás és a szövődményes akut vakbélgyulladás megkülönböztetésére. Ebben a vizsgálatban fantomképalkotást végeztek 15 különböző képalkotó protokollal, hogy a sugárzást optimális diagnosztikai pontossággal minimalizálják. A fantomprotokollokat két gasztrointesztinális radiológus vak értékelésével értékelték, és a két legjobban teljesítő protokollt választották ki a klinikai fázishoz. A klinikai értékelés magában foglalta mindkét képalkotó protokoll végrehajtását olyan betegeknél, akiknél szövődménymentes akut vakbélgyulladás gyanúja áll fenn, és amelyet egy vezető emésztősebész értékelt. Valamennyi beiratkozott betegen laparoszkópos vakbélműtétet végeztek, hogy értékeljék a képalkotó protokollok érzékenységét és specificitását. A legoptimálisabb képalkotó protokollokat választottuk ki az APPAC II vizsgálathoz; egy alacsony dózisú CT protokoll 30 alatti BMI-vel és egy optimalizált standard CT protokoll a 30 feletti BMI-vel rendelkező betegek számára.

Több mint egy évszázada az appendectomia a standard kezelés minden akut vakbélgyulladásban szenvedő betegnél. APPAC vizsgálatunk eredményei azonban most azt mutatták, hogy a szövődménymentes akut vakbélgyulladásban szenvedő betegek többségét (73%) sikeresen kezelték csak antibiotikumokkal. Kimutattuk azt is, hogy a kezdetben antibiotikumokkal kezelt, majd vakbélműtéten átesett betegek egyikében sem fordult elő súlyos szövődmények vagy megnövekedett morbiditás, így az antibiotikum-terápia biztonságos elsővonalbeli kezelés. A komplikált akut vakbélgyulladásban szenvedő betegek sürgősségi vakbéleltávolítást igényelnek, és ezeknek a betegeknek a korai azonosítása létfontosságú. A laparoszkópos vakbélműtét az appendectomia aranystandardjává vált, amely alacsonyabb morbiditást és gyorsabb felépülést biztosít a nyílt vakbélműtéthez képest. A szövődménymentes akut vakbélgyulladásban szenvedő betegek esetében eljött az idő, hogy értékeljék a rutin vakbélműtét elhagyását és az antibiotikum-terápia optimális alkalmazását.

A vizsgálat célja a szövődménymentes akut vakbélgyulladás antibiotikum-terápiájának optimalizálása a kezelés sikerének értékelésével mindkét vizsgálati csoportban, és összehasonlítva az intravénás antibiotikum-terápiát, majd a per os antibiotikumokat a per os antibiotikum monoterápiával. A tanulmány hipotézise az, hogy a szövődménymentes akut vakbélgyulladás kezeléséhez nincs szükség további kórházi forrásokat igénylő széles spektrumú intravénás antibiotikumokra, és a per os monoterápia nem rosszabb, mint az intravénás és perorális antibiotikum terápia kombinációja. A másodlagos cél a randomizált APPAC vizsgálat eredményeinek kiértékelése egy leendő betegcsoporton az antibiotikum terápia, mint a szövődménymentes akut vakbélgyulladás első vonalbeli kezelésének bevezetése a klinikai gyakorlatban.