Optimiser le traitement antibiotique de l'appendicite aiguë non compliquée (APPACII)

L'appendicite aiguë est la cause la plus fréquente de douleur abdominale dans les services d'urgence et l'appendicectomie est la chirurgie abdominale d'urgence la plus courante. Le risque à vie d'appendicite aiguë chez les hommes est de 8,6 % et de 6,7 % chez les femmes. En Finlande, selon les données de Stakes, 6 377 appendicectomies (3 242 chez les hommes, 3 135 chez les femmes, âge médian de 35 ans) ont été pratiquées en 2010. Le nombre total de jours d'hospitalisation était de 16 111 jours et la durée moyenne d'hospitalisation était de trois jours.

Bien que l'appendicite aiguë soit le motif le plus fréquent de visite aux urgences chirurgicales, son diagnostic reste difficile. Le diagnostic clinique était auparavant basé sur les antécédents du patient, l'examen physique et les résultats de laboratoire ainsi que sur le diagnostic chirurgical clinique. Plusieurs systèmes de notation ont été créés pour aider au diagnostic de l'appendicite aiguë18-20, mais la précision du diagnostic clinique sans imagerie préopératoire est d'environ 76 à 80 % pour les groupes de patients combinés d'hommes et de femmes.

Comme on pensait historiquement que l'appendicite aiguë évoluait toujours vers une perforation nécessitant une appendicectomie d'urgence, des taux élevés d'appendicectomie négative, allant jusqu'à 40 % dans certaines populations de patients, étaient auparavant acceptés comme une bonne pratique chirurgicale. Au cours des deux dernières décennies, l'utilisation de l'imagerie dédiée à l'abdomen aigu en général et également à l'appendicite aiguë a permis d'améliorer la précision du diagnostic.

Sur la base de vastes études épidémiologiques, on sait maintenant que les appendicites compliquées (perforées) et non compliquées (non perforées) ont suivi des tendances épidémiologiques différentes. Ces tendances épidémiologiques non associées suggèrent une physiopathologie différente pour les deux formes d'appendicite. Le diagnostic différentiel est essentiel car les patients présentant une appendicite aiguë non compliquée peuvent ne pas nécessiter d'intervention chirurgicale et peuvent même connaître une résolution spontanée sans perforation. La majorité (environ 80 %) des cas d'appendicite aiguë sont de nature non compliquée.

L'appendicite aiguë compliquée définie comme la découverte d'une perforation, d'un appendicolith, d'un abcès ou d'une suspicion de tumeur, nécessite une appendicectomie d'urgence à l'exception des cas avec abcès car ils sont souvent pris en charge de manière conservatrice.

L'appendicolite est une concrétion fécale calcifiée dans l'appendice entraînant une obstruction luminale interne et c'est la forme la plus courante d'appendicite aiguë compliquée. Dans la première étude randomisée de Vons et al. comparant le traitement chirurgical et l'antibiothérapie en utilisant le scanner comme critère d'inclusion diagnostique, la présence d'un appendicolite au scanner préopératoire était le seul facteur qui augmentait significativement le risque d'appendicite compliquée et c'était aussi le seul facteur associé à l'échec de l'antibiothérapie pour appendicite aiguë. En effet, si Vons et al avaient exclu les patients avec un appendicolite de leur analyse, aucune différence significative dans l'incidence de la péritonite post-intervention entre les groupes de traitement n'aurait été constatée dans leur étude.

L'imagerie CT est la principale modalité d'imagerie et la norme d'or dans le diagnostic de l'appendicite aiguë car elle établit le diagnostic avec une précision diagnostique presque parfaite. Les avantages de l'imagerie CT sont sa haute précision, sa disponibilité, sa facilité d'exécution et d'interprétation, et le fait qu'elle est rarement affectée par les gaz intestinaux, les douleurs abdominales sévères ou les habitudes corporelles extrêmes. Le principal inconvénient de la tomodensitométrie est l'exposition aux radiations.

L'utilisation accrue de l'imagerie CT préopératoire a été évaluée de manière approfondie en évaluant son impact sur le taux d'appendicectomie négative réduisant le nombre d'appendicectomies inutiles. En 2010, une directive d'imagerie obligatoire pour la suspicion d'appendicite aiguë a été mise en place aux Pays-Bas. Après la mise en œuvre, le taux d'appendicectomie négative a chuté de manière significative, passant de 23 % à 6 % (p

Les performances diagnostiques favorables de l'imagerie CT ont encouragé l'optimisation du protocole pour minimiser l'exposition aux rayonnements grâce au développement de protocoles CT à faible dose. Les protocoles à faible dose s'équilibrent avec un principe aussi faible que raisonnablement réalisable tout en maintenant la précision du diagnostic. Cependant, les protocoles à faible dose avec contraste intraveineux ne sont toujours pas mis en œuvre dans la pratique clinique courante. Ces protocoles nécessitent une optimisation et une validation plus avancées en raison du besoin plus large d'une évaluation améliorée du contraste. Kim et al ont montré que la tomodensitométrie à faible dose avec contraste amélioré (dose médiane de rayonnement 116 mmGy dans le produit dose-longueur) n'était pas inférieure à la tomodensitométrie avec contraste à dose standard (dose médiane de rayonnement 521 mmGy), avec des taux d'appendicectomie négative de 3,5 % et 3,2 % respectivement et aucune signification statistique dans les taux de perforation appendiculaire ou les patients nécessitant une imagerie supplémentaire.

Les investigateurs ont réalisé une étude observationnelle prospective (essai OPTICAP, NCT02533869, approbation du comité d'éthique de l'hôpital universitaire de Turku) afin d'optimiser un scanner à faible dose à la fois pour diagnostiquer une appendicite aiguë et pour différencier une appendicite aiguë non compliquée d'une appendicite aiguë compliquée. Dans cette étude, une imagerie fantôme avec 15 protocoles d'imagerie différents a été réalisée dans le but de minimiser le rayonnement avec une précision diagnostique optimale. Les protocoles fantômes ont été évalués par une évaluation en aveugle de deux radiologues gastro-intestinaux et les deux protocoles les plus performants ont été choisis pour la phase clinique. L'évaluation clinique comprenait la réalisation de ces deux protocoles d'imagerie pour les patients suspects d'appendicite aiguë non compliquée évaluée par un chirurgien digestif senior. Tous les patients inscrits ont subi une appendicectomie laparoscopique pour évaluer la sensibilité et la spécificité des protocoles d'imagerie. Les protocoles d'imagerie les plus optimaux ont été sélectionnés pour être utilisés dans l'essai APPAC II ; un protocole CT à faible dose pour les patients ayant un IMC inférieur à 30 et un protocole CT standard optimisé pour les patients ayant un IMC supérieur à 30.

Depuis plus d'un siècle, l'appendicectomie est le traitement standard pour tous les patients atteints d'appendicite aiguë. Cependant, les résultats de notre essai APPAC ont maintenant montré que la majorité (73 %) des patients atteints d'appendicite aiguë non compliquée ont été traités avec succès avec des antibiotiques seuls. Nous avons également montré qu'aucun des patients traités initialement avec des antibiotiques et ultérieurement subissant une appendicectomie n'avait de complications majeures ou de morbidité accrue définissant l'antibiothérapie comme un traitement sûr de première intention. Les patients atteints d'une appendicite aiguë compliquée nécessitent une appendicectomie d'urgence et l'identification précoce de ces patients est d'une importance vitale. L'appendicectomie laparoscopique est devenue la référence en matière d'appendicectomie, offrant une morbidité plus faible et une récupération plus rapide par rapport à l'appendicectomie ouverte. Pour les patients atteints d'appendicite aiguë non compliquée, le moment est venu d'évaluer l'abandon de l'appendicectomie de routine et d'évaluer l'utilisation optimale de l'antibiothérapie.

L'objectif de l'étude est d'optimiser l'antibiothérapie de l'appendicite aiguë non compliquée en évaluant le succès du traitement dans les deux groupes d'étude et en comparant l'antibiothérapie intraveineuse suivie d'antibiotiques per oraux avec une monothérapie antibiotique per orale. L'hypothèse de l'étude est que l'antibiothérapie intraveineuse à large spectre nécessitant des ressources hospitalières supplémentaires n'est pas nécessaire pour le traitement de l'appendicite aiguë non compliquée et que la monothérapie per orale est non inférieure à l'association antibiothérapie intraveineuse et per orale. L'objectif secondaire est d'évaluer les résultats de l'essai randomisé APPAC dans une cohorte prospective de patients en mettant en œuvre l'antibiothérapie comme traitement de première ligne de l'appendicite aiguë non compliquée en pratique clinique.