Optymalizacja antybiotykoterapii niepowikłanego ostrego zapalenia wyrostka robaczkowego (APPACII)

Ostre zapalenie wyrostka robaczkowego jest najczęstszą przyczyną bólu brzucha na oddziałach ratunkowych, a wycięcie wyrostka robaczkowego jest najczęstszą operacją jamy brzusznej w trybie nagłym. Ryzyko wystąpienia ostrego zapalenia wyrostka robaczkowego w ciągu całego życia u mężczyzn wynosi 8,6%, a u kobiet 6,7%. W Finlandii według danych Stakes w 2010 roku wykonano 6 377 wyrostków robaczkowych (3242 u mężczyzn, 3135 u kobiet, mediana wieku 35 lat). Łączna liczba dni pobytu w szpitalu wyniosła 16 111 dni, a średni czas pobytu w szpitalu wyniósł 3 dni.

Chociaż ostre zapalenie wyrostka robaczkowego jest najczęstszą przyczyną wizyt chirurgicznych na oddziałach ratunkowych, jego rozpoznanie nadal stanowi wyzwanie. Rozpoznanie kliniczne opierało się wcześniej na historii pacjenta, badaniu fizykalnym i wynikach badań laboratoryjnych, a także klinicznym rozpoznaniu chirurgicznym. Stworzono kilka systemów oceny, aby pomóc w rozpoznawaniu ostrego zapalenia wyrostka robaczkowego18-20, ale dokładność rozpoznania klinicznego bez obrazowania przedoperacyjnego wynosi około 76-80% dla połączonych grup pacjentów mężczyzn i kobiet.

Ponieważ historycznie uważano, że ostre zapalenie wyrostka robaczkowego zawsze prowadzi do perforacji wymagającej pilnego usunięcia wyrostka robaczkowego, wysokie wskaźniki ujemnych wyrostków robaczkowych, nawet do 40% w niektórych populacjach pacjentów, były wcześniej akceptowane jako dobra praktyka chirurgiczna. Przez ostatnie dwie dekady stosowanie dedykowanych badań obrazowych w ostrym jamie brzusznej, a także w ostrym zapaleniu wyrostka robaczkowego, doprowadziło do poprawy dokładności diagnostycznej.

Na podstawie szeroko zakrojonych badań epidemiologicznych wiadomo obecnie, że powikłane (perforowane) i niepowikłane (nieperforowane) zapalenie wyrostka robaczkowego podlega różnym trendom epidemiologicznym. Te niezwiązane ze sobą trendy epidemiologiczne sugerują odmienną patofizjologię obu postaci zapalenia wyrostka robaczkowego. Diagnostyka różnicowa jest niezbędna, ponieważ pacjenci z niepowikłanym ostrym zapaleniem wyrostka robaczkowego mogą nie wymagać interwencji chirurgicznej, a nawet mogą wystąpić samoistne ustąpienie zmian bez perforacji. Większość (około 80%) przypadków ostrego zapalenia wyrostka robaczkowego ma charakter niepowikłany.

Powikłane ostre zapalenie wyrostka robaczkowego, definiowane jako stwierdzenie perforacji, wyrostka robaczkowego, ropnia lub podejrzenie guza, wymaga natychmiastowego wycięcia wyrostka robaczkowego, z wyjątkiem przypadków z ropniem, gdyż często są one leczone zachowawczo.

Wyrostek robaczkowy to zwapniały złog kałowy w wyrostku robaczkowym, powodujący niedrożność światła wewnętrznego i jest najczęstszą postacią powikłanego ostrego zapalenia wyrostka robaczkowego. W pierwszym randomizowanym badaniu przeprowadzonym przez Vonsa i in. porównując leczenie operacyjne i antybiotykoterapię z zastosowaniem tomografii komputerowej jako kryterium włączenia do diagnostyki, obecność wyrostka robaczkowego w przedoperacyjnym tomografii komputerowej była jedynym czynnikiem istotnie zwiększającym ryzyko powikłanego zapalenia wyrostka robaczkowego, a także jedynym czynnikiem związanym z niepowodzeniem antybiotykoterapii w przypadku ostre zapalenie wyrostka robaczkowego. Rzeczywiście, gdyby Vons i wsp. wykluczyli pacjentów z wyrostkiem robaczkowym ze swojej analizy, w ich badaniu nie zauważono by istotnej różnicy w częstości występowania zapalenia otrzewnej po interwencji między grupami leczonymi.

Obrazowanie CT jest podstawową metodą obrazowania i złotym standardem w diagnostyce ostrego zapalenia wyrostka robaczkowego, ponieważ ustala diagnozę z niemal idealną dokładnością diagnostyczną. Zaletami obrazowania CT są wysoka dokładność, dostępność, łatwość wykonania i interpretacji oraz fakt, że rzadko wpływają na nie gazy jelitowe, silny ból brzucha lub ekstremalne nawyki ciała. Główną wadą CT jest narażenie na promieniowanie.

Zwiększone wykorzystanie przedoperacyjnej tomografii komputerowej zostało dokładnie ocenione, oceniając jej wpływ na odsetek ujemnych wyrostków robaczkowych, zmniejszając liczbę niepotrzebnych wyrostków robaczkowych. W 2010 roku w Holandii wprowadzono obowiązkowe wytyczne obrazowania w przypadku podejrzenia ostrego zapalenia wyrostka robaczkowego. Po wdrożeniu odsetek negatywnych appendektomii znacząco spadł z 23% do 6% (s

Korzystna wydajność diagnostyczna obrazowania CT zachęciła do optymalizacji protokołu w celu zminimalizowania narażenia na promieniowanie poprzez opracowanie protokołów CT z niską dawką. Protokoły niskich dawek równoważą się z zasadą tak niskich dawek, jak to rozsądnie osiągalne, przy jednoczesnym zachowaniu dokładności diagnostycznej. Jednak protokoły niskodawkowe z dożylnym podaniem kontrastu nadal nie są wdrażane w rutynowej praktyce klinicznej. Protokoły te wymagają bardziej zaawansowanej optymalizacji i walidacji ze względu na szersze zapotrzebowanie na ocenę ze wzmocnieniem kontrastowym. Kim i wsp. wykazali, że niskodawkowa tomografia komputerowa wzmocniona kontrastem (mediana dawki promieniowania 116 mmGy w iloczynie długości dawki) nie była gorsza od tomografii komputerowej wzmocnionej kontrastem w standardowej dawce (mediana dawki promieniowania 521 mmGy), przy ujemnych wskaźnikach wycięcia wyrostka robaczkowego na poziomie 3,5% i 3,2% odpowiednio i brak istotności statystycznej we wskaźnikach perforacji wyrostka robaczkowego lub u pacjentów wymagających dodatkowego obrazowania.

Badacze przeprowadzili prospektywne badanie obserwacyjne (badanie OPTICAP, NCT02533869, zatwierdzona przez komisję etyczną Szpitala Uniwersyteckiego w Turku) w celu optymalizacji tomografii komputerowej z niską dawką zarówno do diagnozowania ostrego zapalenia wyrostka robaczkowego, jak i do różnicowania niepowikłanego ostrego zapalenia wyrostka robaczkowego od powikłanego ostrego zapalenia wyrostka robaczkowego. W tym badaniu wykonano obrazowanie fantomowe za pomocą 15 różnych protokołów obrazowania w celu zminimalizowania promieniowania z optymalną dokładnością diagnostyczną. Protokoły fantomowe zostały ocenione przez zaślepioną ocenę dwóch radiologów zajmujących się przewodem pokarmowym, a do fazy klinicznej wybrano dwa najlepiej działające protokoły. Ocena kliniczna obejmowała wykonanie obu tych protokołów obrazowania u pacjentów z podejrzeniem niepowikłanego ostrego zapalenia wyrostka robaczkowego ocenianego przez starszego chirurga przewodu pokarmowego. Wszyscy włączeni pacjenci przeszli laparoskopową appendektomię w celu oceny czułości i swoistości protokołów obrazowania. Do badania APPAC II wybrano najbardziej optymalne protokoły obrazowania; jeden protokół niskodawkowej CT dla pacjentów z BMI poniżej 30 i jeden zoptymalizowany standardowy protokół CT dla pacjentów z BMI powyżej 30.

Od ponad wieku appendektomia jest standardową metodą leczenia wszystkich pacjentów z ostrym zapaleniem wyrostka robaczkowego. Jednak wyniki naszego badania APPAC wykazały, że większość (73%) pacjentów z niepowikłanym ostrym zapaleniem wyrostka robaczkowego była skutecznie leczona samymi antybiotykami. Wykazaliśmy również, że żaden z pacjentów leczonych początkowo antybiotykami, a następnie poddawanych wyrostkowi robaczkowemu nie miał poważnych powikłań ani zwiększonej chorobowości, co definiowało antybiotykoterapię jako bezpieczną terapię pierwszego rzutu. Pacjenci z powikłanym ostrym zapaleniem wyrostka robaczkowego wymagają natychmiastowego usunięcia wyrostka robaczkowego, a wczesna identyfikacja tych pacjentów ma ogromne znaczenie. Laparoskopowa appendektomia stała się złotym standardem, zapewniając mniejszą chorobowość i szybszy powrót do zdrowia w porównaniu z otwartą appendektomią. W przypadku pacjentów z niepowikłanym ostrym zapaleniem wyrostka robaczkowego nadszedł czas na ocenę odstąpienia od rutynowego wyrostka robaczkowego i ocenę optymalnego zastosowania antybiotykoterapii.

Celem pracy jest optymalizacja antybiotykoterapii niepowikłanego ostrego zapalenia wyrostka robaczkowego poprzez ocenę skuteczności leczenia w obu badanych grupach oraz porównanie antybiotykoterapii dożylnej, a następnie antybiotykoterapii doustnej z antybiotykoterapią doustną w monoterapii. Hipotezą badawczą jest to, że dożylne antybiotyki o szerokim spektrum działania, wymagające dodatkowych zasobów szpitalnych, nie są konieczne w leczeniu niepowikłanego ostrego zapalenia wyrostka robaczkowego, a monoterapia doustna nie jest gorsza od kombinacji antybiotykoterapii dożylnej i doustnej. Celem drugorzędnym jest ocena wyników randomizowanego badania APPAC w prospektywnej kohorcie pacjentów poprzez wdrożenie antybiotykoterapii jako leczenia pierwszego rzutu niepowikłanego ostrego zapalenia wyrostka robaczkowego w praktyce klinicznej.